CT – Gintesa

Kompiuterinė Tomografija

Naujienos

Naujienų sistema

2026‑01‑28

Perfuzija - atlikimas ir teorija

Teorija

Programų valdymo instrukcijos

Kaip naudotis programa

GE CT Perfusion 4D naudotojo vadovas

HIS filtravimai

KT pagrindai

Galva, kaklas, krūtinė, pilvas, dubuo ir stuburas: technika ir fazės, kaip sistemingai peržiūrėti vaizdus organas po organo ir kaip parašyti aprašymą, kurį klinicistas gali panaudoti. Kiekvienas skyrius prasideda „Esme“ – keliais koncentruotais punktais; detalės, lentelės, sprendimų medžiai ir kopijuojamos frazės – išskleidžiamuose blokuose.

Paieška kairėje (klavišas /) ieško visame tekste, frazėse ir sprendimų medžiuose; frazes galima kopijuoti tiesiai iš rezultatų.

Įžanga
Technika: kaip atsiranda KT vaizdas ir kodėl fazės svarbu
Aprašymo rašymas: nuo vaizdo iki sakinio
I Galva
II Kaklas
III Krūtinės ląsta
IV Stuburas
V Pilvas
VI Dubuo
VII Minkštieji audiniai ir kaulai
Dažni atvejai ir specialios situacijos
Sintezė: atsitiktiniai radiniai, kritiniai radiniai, pavyzdiniai aprašymai
Šakotas mokymosi planas
Įrankis: normalaus aprašymo konstruktorius

Įžanga

KT vaizdo nustatymai

Rekonstruojame įstrižą MPR, turime aksialinį (ašinį), koronalinį, sagitalinį vaizdus:

Kontrastavimo fazės bei dažniausi radiniai

Svarbi pastaba apie skaičius

Ribinės reikšmės (pvz., limfmazgio trumpoji ašis 10 mm, bendrasis tulžies latakas 6 mm) yra susitarimai, ne gamtos dėsniai. Jos padeda pradedančiajam, bet kiekvienas skaičius turi išimčių, kurios aptartos prie atitinkamo organo.

Technika: kaip atsiranda KT vaizdas ir kodėl fazės svarbu

Ši dalis yra sąmoningai gili. Rezidentas, kuris supranta, kodėl kepenų metastazė geriausiai matoma 70-ąją sekundę, o hepatoceliulinė karcinoma – 35-ąją, niekada nesupainios „nėra židinių“ su „nėra židinių šioje fazėje“.

Slopinimas, Hounsfieldo vienetai ir langai Bazinis

Esmė

HU: vanduo 0, oras −1000, riebalai −100…−30, skystis 0–20, minkštieji audiniai 30–60, ūminis kraujas 50–80, kontrastuotos kraujagyslės 150–400, kaulas > 300.
Langas = kiek HU rodoma, lygis = jo centras; vieno lango peržiūra yra nepilna peržiūra (laisvas oras – plaučių lange, kepenų židiniai – siaurame).
Tankį matuoti ROI ≥ 5 mm ploname pjūvyje, ne prie krašto; nurodyti fazę, kurioje matuota.
Pseudokaupimas iki +10 HU cistoje portinėje fazėje – artefaktas, ne kaupimas.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Struktūra	Tipinis tankis (HU)	Praktinė pastaba
Oras	−1000	Laisvas oras pilve ar tarpuplautyje ieškomas plaučių lange, ne minkštųjų audinių
Plaučių parenchima	−950 … −700	Emfizema < −950; matinis stiklas – padidėjęs tankis, bet kraujagyslės tebematomos
Riebalai	−120 … −60	Makroskopiniai riebalai darinyje = svarbus gerybiškumo požymis (angiomiolipoma, mielolipoma, dermoidas, lipoma)
Paprastas skystis (cista, tulžis, šlapimas, transudatas)	0 … 20	Cista ≥ 21 HU natyviame tyrime jau nėra „paprasta“
Eksudatas, pūliai, sudėtingas skystis	15 … 35	Persidengia su transudatu; tankis vienas neatskiria
Kraujas: nekrešėjęs / krešulys	30 … 45 / 45 … 70+	Ūmus hematomos tankis krinta per savaites; anemija (Hb < 80–100 g/l) sumažina tankį
Nekontrastuota parenchima (kepenys, blužnis, raumuo)	40 … 65	Kepenys natyviai paprastai 8–10 HU tankesnės už blužnį; atvirkščiai = steatozė
Kontrastuotos kraujagyslės	150 … 400	Priklauso nuo fazės, dozės ir kV
Kalcinatai, konkrementai	> 130 … 1500	Beveik visi šlapimo akmenys matomi natyviai; tulžies – tik dalis
Kortikalinis kaulas / metalas	700 … 1500 / > 3000	Metalas kuria žvaigždinius artefaktus

Langai: tą patį duomenų rinkinį rodome skirtingai

Monitorius rodo ~256 pilkumo lygius, o HU skalė turi ~4000. „Langas“ (W) yra rodomų HU intervalo plotis, „lygis“ (L) – jo centras. Kas yra už lango ribų, tampa juoda arba balta. Todėl vieno lango peržiūra yra nepilna peržiūra: laisvas oras minkštųjų audinių lange (W 400 / L 40) atrodo taip pat kaip riebalai; mažas hipodensinis kepenų židinys išnyksta plačiame lange.

Langas	W / L (HU)	Kam naudoti
Plaučių	1500 / −600	Parenchima, mazgeliai, emfizema, laisvas oras bet kurioje ertmėje, pneumatozė
Minkštųjų audinių (tarpuplautis, pilvas)	350–400 / 40–50	Standartinė organų peržiūra
Kepenų (siauras)	150 / 70–90	Subtilūs kepenų židiniai portinėje fazėje; steatozės fone praverčia dar siauresnis
Kaulų	1800–2000 / 400–500	Kiekvieną tyrimą peržiūrėti kauliniu langu: litiniai/sklerotiniai židiniai, lūžiai
Kraujagyslių / KTPA	600–700 / 100–150	Pripildymo defektai plaučių arterijose, disekacija; per siauras langas „sukuria“ trombus
Subduralinis / kraujo	200–250 / 70–80	Hematomos ribos pilve, sentinel clot

Praktika: peržiūros seka kiekvienam tyrimui apima bent tris langus (minkštųjų audinių, plaučių, kaulų), o pilvo tyrime – dar ir siaurą kepenų langą portinėje fazėje.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Kada HU matavimas apgauna

Mažas darinys (< 2× pjūvio storio): dalinio tūrio efektas sumaišo darinį su aplinka. Cista 5 mm storio pjūvyje gali „rodyti“ 35 HU. Matuokite ploniausiuose pjūviuose, ROI mažesniu už darinį ir ne prie kraštų.
Spindulio kietėjimas (beam hardening) šalia tankios struktūros (kontrastas veninėje, kaulas, metalas) pakeičia gretimų audinių HU.
kV: mažesnė įtampa (80–100 kV) didina jodo ir kalcio tankį; lyginant HU tarp tyrimų būtina žinoti, ar protokolas tas pats.
Iteracinės rekonstrukcijos ir DI triukšmo slopinimas gali nežymiai keisti mažų struktūrų tankį.
Kontrastinėje fazėje HU reikšmė priklauso nuo laiko: „kepenų cista 25 HU“ portinėje fazėje ir „kepenų cista 25 HU“ natyviai reiškia skirtingus dalykus.

Išsamiai

KT vaizdo taškas (vokselis) rodo, kiek rentgeno spindulių tas audinio tūris sugėrė ir išsklaidė. Tai išreiškiama Hounsfieldo vienetais (HU): vanduo = 0 HU, oras = −1000 HU, tankiausias kortikalinis kaulas ≈ +1000 HU ir daugiau. Skalė yra linijinė, todėl HU galima matuoti ir lyginti tarp tyrimų (su išlygomis, žr. toliau).

Skenavimo parametrai ir dozė Pažengęs

Esmė

CTDIvol (mGy) – aparatas, DLP (mGy·cm) – tyrimas; efektyvi dozė ≈ DLP × 0,015 (krūtinė–pilvas).
Krūtinės KT ~ 5–7 mSv, pilvo-dubens ~ 8–10, daugiafazis – kartotinai; urolitiazei – mažos dozės protokolas.
Mažesnis kV kelia jodo kontrastą (ir triukšmą): HU lyginti tik tarp panašių protokolų.
Nėštumas: KT su KM galimas, kai reikalingas; jodo poveikis vaisiui – nereikšmingas; metformino ir eGFR taisyklės – 1.3.

Išsamiai

Kolimacija ir pjūvio storis. Šiuolaikinis daugiapjūvis tomografas surenka tūrį submilimetriniais (0,5–0,625 mm) detektoriais. Iš to tūrio galima rekonstruoti bet kokio storio ir bet kokios plokštumos pjūvius. Ataskaitinės serijos dažnai 2–5 mm, bet plonieji (≤ 1,25 mm) pjūviai turi būti pasiekiami visada – ten ieškome mazgelių, akmenų, smulkių kraujagyslių ir ten matuojame.
Pitch – stalo poslinkis per vieną apsisukimą, padalytas iš kolimacijos pločio. Didesnis pitch = greičiau, mažiau dozės, bet daugiau spiralinių artefaktų; KTPA ir traumai naudojamas didelis pitch, kad sumažėtų judesio artefaktai.
kV ir mAs. kV lemia spindulio energiją (ir kontrastą tarp audinių), mAs – fotonų kiekį (triukšmą). Automatinis srovės moduliavimas keičia mAs pagal paciento storį; nutukusiam pacientui triukšmas didėja, o mažiems hipodensiniams kepenų židiniams tai svarbiausias ribojantis veiksnys.
Dozės rodikliai. CTDIvol (mGy) apibūdina aparato „dozės intensyvumą“ ir nepriklauso nuo skenavimo ilgio; DLP (mGy·cm) = CTDIvol × ilgis. Efektinė dozė apytiksliai = DLP × k, kur k ≈ 0,014 mSv/(mGy·cm) krūtinei ir ≈ 0,015 pilvui/dubeniui suaugusiajam. Tipinis krūtinės–pilvo–dubens KT su viena faze ≈ 8–15 mSv; kiekviena papildoma fazė prideda beveik tiek pat. Todėl fazių skaičius turi būti pagrįstas klinikiniu klausimu, o aprašyme dozė nurodoma pagal skyriaus tvarką.
Kvėpavimas ir padėtis. Krūtinė skenuojama giliai įkvėpus (iškvėpimo serija – oro spąstams ir trachėjos malacijai), pilvas – įkvėpus arba kvėpavimo pauzėje. Rankos virš galvos; nuleistos rankos kuria žvaigždinius artefaktus per kepenis ir blužnį.

Intraveninė kontrastinė medžiaga: farmakokinetika, kurią reikia jausti Pažengęs

Esmė

KM pasiekia aortą ~ 15–25 s, kepenų parenchimą (per vartų veną) ~ 60–70 s, inkstų nefrogramą ~ 100 s, ekskreciją nuo ~ 3 min.
Jodo dozė ~ 0,5 g/kg; 4–5 ml/s – arterinėms fazėms; fiziologinio tirpalo bolusas mažina artefaktus VCS.
Boluso sekimas > fiksuoto uždelsimo (širdies išstūmimo tūris keičia laiką).
Saugumas: eGFR < 30 – svarstyti; metforminą stabdyti tik esant eGFR < 30 / ūmiai būklei; ankstesnė reakcija – premedikacija / alternatyva; ekstravazacija > 100 ml – chirurgas.

Išsamiai

Jodinė kontrastinė medžiaga (KM) yra mažos molekulinės masės, ekstraląstelinis, inkstais šalinamas tirpalas. Suleista į periferinę veną, ji per 10–20 s pasiekia dešiniąją širdį ir plaučių arterijas, po 5–10 s – aortą, o po 60–70 s pasiskirsto ekstraląsteliniame tarpe ir jos koncentracija kraujyje bei parenchimoje išsilygina. Visa fazių logika kyla iš šio laiko grafiko.

HU s 20355070100180+ ankst. art.vėl. art.portinė veninėnefrografinėvėlyvoji / ekskrecinė aortavartų venakepenų parenchimainkstų žievė → ekskrecija

Schematinės laiko–tankio kreivės po KM injekcijos (ne matavimai, o forma). Kepenų parenchima kaupia daugiausia iš vartų venos, todėl jos smailė vėluoja iki ~70 s; aorta pasiekia smailę ~25–35 s; inkstų kortikomedulinis kontrastas ryškiausias 30–70 s, homogeniška nefrograma ~100 s, ekskrecija į kolektorines sistemas nuo ~3 min.

Kas lemia, kada ir kur kontrastas atsiduria

Jodo dozė ir tiekimo greitis. Parenchimos (kepenų) kaupimą lemia bendras jodo kiekis, koreguojamas pagal svorį (~0,5–0,6 g jodo/kg kūno svorio, praktiškai 100–120 ml 350 mgI/ml KM 70–80 kg pacientui). Arterinį kontrastą lemia jodo tiekimo greitis (IDR = koncentracija × injekcijos greitis): 3–5 ml/s, KTPA ir KTA – 4–5 ml/s.
Fiziologinio tirpalo bolusas (30–50 ml) po KM „nustumia“ likutį iš rankos venų ir viršutinės tuščiosios venos: mažiau žvaigždinių artefaktų prie viršutinės tuščiosios venos, geresnis plaučių arterijų kontrastas.
Širdies išstūmimo tūris. Sergant širdies nepakankamumu bolusas atkeliauja vėliau ir išsitęsia: fiksuoto uždelsimo protokolas duoda per ankstyvą arterinę fazę ir „portinę“ fazę, kurioje kepenys dar neprisipildė. Todėl naudojamas boluso sekimas (bolus tracking): ROI nusileidžiančiojoje aortoje, slenkstis 100–150 HU, po slenksčio – nustatytas uždelsimas (pvz., +5–8 s ankstyvai arterinei, +15–20 s vėlyvai arterinei, +50–60 s portinei fazei). Testinis bolusas naudojamas kardio-KT ir sudėtingesnei kraujagyslių KTA.
Injekcijos vieta. Kubitalinė vena yra standartas; plaštakos ar kojos vena ir centriniai kateteriai keičia laiką ir spaudimą (daugelis centrinių kateterių netinka slėginei injekcijai – tikrinti žymėjimą „power injectable“).

Saugumas, kurį rezidentas turi žinoti Bazinis

Inkstų funkcija: pagal ACR ir ESUR, KM sukeltos ūminės inkstų pažaidos rizika reikšminga, kai eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (ir esant ūminei inkstų pažaidai); 30–44 – individualus sprendimas, ypač su kitais rizikos veiksniais. Neatidėliotina indikacija (disekacija, PE, kraujavimas) nusveria riziką. Metforminas: pagal vietinį protokolą stabdomas, kai eGFR < 30 arba yra ūminė inkstų pažaida.
Ankstesnė reakcija į KM – svarbiausias reakcijų rizikos veiksnys; alergija jūros gėrybėms ar jodui nėra kontraindikacija. Premedikacijos ir alternatyvų sprendimą priima gydytojas radiologas pagal skyriaus tvarką.
Skydliaukė: KM gali laikinai paveikti radiojodo terapiją ir diagnostiką – derinti su endokrinologu, jei planuojama.
Ekstravazacija: fiksuoti tūrį, apžiūrėti galūnę, informuoti gydytoją; didelio tūrio (> 100 ml) ar simptominės ekstravazacijos atveju – chirurgo konsultacija dėl kompartmento sindromo.
Nėštumas: KT su KM atliekamas, jei indikacija neatidėliotina; jodinė KM vaisiui laikoma pakankamai saugia, bet dozė ir indikacija dokumentuojamos.

Peroralinė ir rektalinė KM

Tipas	Pavyzdys	Kada naudoti	Kada vengti
Teigiama (hiperdensinė)	Praskiestas jodinis tirpalas, bario suspensija	Absceso ir kilpos atskyrimas, fistulės, pooperacinis nesandarumas, karcinomatozė liesam pacientui	KTA ir kraujagyslių vertinimas, žarnų sienelės išemija, urolitiazė, skubi trauma (delsimas), planuojama RECIST žarnų navikui
Neutrali (vandens tankio)	Vanduo, manitolio/sorbitolio tirpalai (KT enterografija)	Žarnų sienelės kaupimas (Krono liga, išemija, navikai), kasa, skrandis	Kai reikia atskirti abscesą nuo kilpos
Rektalinė	Praskiestas jodinis tirpalas per tiesiąją žarną	Storosios žarnos perforacijos/anastomozės nesandarumo įtarimas, prasiskverbianti trauma	Ūminis divertikulitas su didele perforacijos rizika – pagal skyriaus tvarką

Fazės: kas matoma, kas prarandama Bazinis

Esmė

Natyvi – kraujas, akmenys, kalcinatai, bazinis tankis (antinksčiai, inkstų dariniai).
Arterinė ankstyva – kraujagyslės (KTA, ekstravazacija); vėlyva (35 s) – hipervaskuliniai kepenų židiniai (HCC, NET, FNH).
Portinė veninė (70 s) – standartas: hipovaskulinės metastazės, žarnos, limfmazgiai, venos.
Vėlyvoji (3–5 min) – išplovimas (HCC, adenoma), pseudoaneurizma vs ekstravazacija, endoleak; ekskrecinė (7–10 min) – šlapimo takai, urinoma.
Klausimas lemia fazes: „nėra židinių“ galioja tik atliktoms fazėms.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Fazė	Laikas	Kur kontrastas	Kam būtina	Ką praleisite be jos
Natyvi (be KM)	—	—	Akmenys, kalcinatai, kraujavimas (hiperdensinis skystis, hematoma), antinksčių ir inkstų darinių bazinis tankis, aortos intramuralinė hematoma, steatozė, riebalai darinyje	Kalcinato nesupainiosite su kaupimu; inkstų darinio kaupimą (Δ ≥ 20 HU) galima įrodyti tik lyginant su natyvia
Ankstyva arterinė (KTA)	15–25 s (bolus +5–8 s)	Arterijos, vos ne venos	Aortos sindromai, aktyvi ekstravazacija, mezenterinė išemija (arterinė), KTPA (plaučių arterijos ~ 12–18 s), prieš intervencijas	Pseudoaneurizma ir aktyvus kraujavimas, disekacijos atplaiša
Vėlyva arterinė	30–40 s (bolus +15–20 s)	Arterijos, vartų vena pradeda kaupti, kepenys dar ne	Hipervaskuliniai kepenų dariniai (HCC, NET metastazės, FNH, adenoma, hemangiomos kaupimo pradžia), kasos NET, inkstų ląstelių karcinomos metastazės, kraujavimo šaltinis	HCC gali būti izodensinis portinėje fazėje; hipervaskulinės metastazės „išnyksta“
Kasos (parenchiminė)	40–50 s	Kasa kaupia maksimaliai	Kasos adenokarcinoma (hipodensinė kontrastuotos parenchimos fone), kraujagyslių apėmimas	Mažas kasos navikas gali būti izodensinis portinėje fazėje
Portinė veninė	60–75 s (bolus +50–60 s)	Vartų, kepenų venos, parenchima maksimaliai	Standartinė krūtinės–pilvo–dubens fazė: hipovaskulinės metastazės, žarnų sienelė, abscesai, limfmazgiai, venų trombozė, dauguma skubių pilvo klausimų	Viskas, kas išvardinta – be jos neaprašysite parenchimos
Nefrografinė	90–120 s	Inkstų parenchima homogeniška	Inkstų dariniai (maži solidūs, cistos su septomis), pielonefritas, infarktai	Kortikomedulinėje fazėje smulkūs medulos dariniai nematomi
Vėlyvoji (uždelsta)	3–5 min	Ekstraląstelinis tarpas, fibrozė kaupia, kraujo baseinas išsilygina	Hemangiomos užsipildymas, cholangiokarcinoma ir kitos fibrozinės struktūros (kaupia vėlai), HCC išplovimas ir kapsulė, inkstų pseudoaneurizmos	HCC be vėlyvosios fazės gali neatitikti LI-RADS kriterijų
Antinksčių išplovimo	15 min	—	Antinksčių darinio (> 10 HU natyviai) išplovimo skaičiavimas	Lipidų neturtinga adenoma lieka neapibrėžta
Ekskrecinė (urografinė)	5–15 min	Kolektorinės sistemos, šlapimtakiai, pūslė	Hematurija (urotelio navikai), šlapimo takų sužalojimas, fistulė, obstrukcijos lygis	Šlapimo ekstravazacija atrodo kaip „laisvas skystis“

Išsamiai

Fazių laikai nurodyti nuo injekcijos pradžios standartiniam pacientui; boluso sekimo protokoluose orientuokitės į uždelsimą po slenksčio. Svarbiausia nėra sekundės, o klausimas, į kurį fazė atsako.

Kombinuoti ir specialūs protokolai Pažengęs

Split-bolus: dvi KM porcijos skirtingu laiku, viena skenavimo serija, kurioje vienu metu matoma ir nefrografinė/portinė, ir ekskrecinė fazė (KT urografija; kai kur – trauma). Mažiau dozės, sudėtingesnė interpretacija (mišrus laikas).
Dviejų energijų (dual-energy, spektrinė) KT: iš dviejų energijų rekonstruojamos virtualios natyvios serijos (VNC), jodo žemėlapiai (kiek jodo kaupia darinys – objektyvus kaupimo matavimas), virtualūs monoenerginiai vaizdai (mažos keV didina jodo kontrastą, didelės – mažina metalo artefaktus), šlapimo akmenų sudėties analizė. Praktinė nauda rezidentui: jodo žemėlapis vietoj „ar kaupia 15 HU“ dvejonių.
Mažos dozės natyvus pilvo KT urolitiazei: akmens jautrumas ~95 %, dozė 1–3 mSv.
KT enterografija: neutrali peroralinė KM, plonoji žarna išpūsta, enterinė fazė ~45–50 s: sienelės sluoksniavimasis, hiperemija, mezenteriniai vasa recta („comb sign“).
Kepenų 3–4 fazių (natyvi + vėlyva arterinė + portinė + vėlyvoji): cirozė/HCC, neaiškus židinys, NET. Kasos protokolas: kasos + portinė fazė, plonieji pjūviai, neutrali peroralinė KM. Inkstų protokolas: natyvi + nefrografinė (+ ekskrecinė).
Aortos sindromai: natyvi (intramuralinė hematoma – hiperdensinis pusmėnulis) + KTA (atplaiša, spindžiai) + vėlyvoji (netikro spindžio lėtas užpildymas, ekstravazacija).
Politraumos protokolas: viso kūno KT su arterine (galva, kaklas, krūtinė) ir portine (pilvas) faze arba split-bolus; vėlyvoji fazė (3–5 min) papildomai, jei įtariamas inkstų/šlapimo takų pažeidimas ar reikia atskirti aktyvų kraujavimą nuo pseudoaneurizmos.

Rekonstrukcijos: kada kokią atsidaryti Bazinis

Esmė

MPR koronarinė / sagitalinė – šlapimtakiai, žarnų tranzicija, diafragma, stuburas, aorta statmenai ašiai.
MIP – kraujagyslės, mažieji plaučių mazgeliai; MinIP – kvėpavimo takai, emfizema, tulžies latakai.
Plonieji (1 mm) pjūviai – plaučiai, mazgeliai, kaulai; storesni – skaitymui su mažiau triukšmo.
Kaulų langas ir kaulų kernelis – kiekvienam tyrimui, ne tik traumai.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Rekonstrukcija	Kas tai	Kada būtina	Spąstai
Plonieji aksialiniai pjūviai (≤ 1,25 mm)	Pirminiai duomenys	Mazgelių matavimas, akmenys, smulkūs židiniai, KTPA subsegmentinės arterijos, matavimai apskritai	Daugiau triukšmo; mažas hipodensinis kepenų židinys geriau matomas 3 mm serijoje
Minkštasis branduolys (soft / standard kernel)	Rekonstrukcijos filtras, glotninantis triukšmą	Parenchiminiai organai, tarpuplautis, limfmazgiai	Plaučių ir kaulų detalės neryškios
Aštrus branduolys (lung / bone kernel)	Filtras, ryškinantis kraštus	Plaučių parenchima (intersticiniai pakitimai, mazgelio kraštai), kaulai, dantys	Daugiau triukšmo; niekada nematuokite HU aštriame branduolyje
MPR koronarinė / sagitalinė	Tų pačių duomenų perpjovimas kitoje plokštumoje	Diafragma ir jos išvaržos, šlapimtakių eiga, žarnų tranzicijos taškas, apendiksas, stuburas, aortos ilgis, inkstų viršūnės ir kepenų kupolas	Ne visi ataskaitiniai pjūviai vienodo storio; matavimai ilgojoje ašyje kartais tik čia teisingi
Kreivinė MPR (curved)	Rekonstrukcija išilgai kreivos struktūros	Šlapimtakiai, koronarinės, mezenterinės arterijos, tulžies latakas, kasos latakas	Priklauso nuo brėžiančiojo rankos: stenozė gali būti „sukurta“ netiksliu centro linijos brėžimu
MIP (maksimalaus intensyvumo projekcija)	Ryškiausi vokseliai per pasirinktą storį (pvz., 8–15 mm)	Plaučių mazgelių paieška (jie atsiskiria nuo kraujagyslių), kraujagyslių KTA, akmenų paieška, kalcinatai	Tankios struktūros uždengia viską, kas prieš/už jų; nematuoti stenozių tik MIP
MinIP (minimalaus intensyvumo)	Tamsiausi vokseliai	Kvėpavimo takai, bronchektazės, emfizema, oro spąstai, tulžies latakai (MR), oras pilve	—
VRT / 3D	Tūrio atvaizdas su tankio slenksčiais	Kaulų lūžių išsidėstymas chirurgams, kraujagyslių anatomija prieš operaciją, dubens lūžiai	Vaizdas, ne diagnostika: mažos struktūros slenksčio pašalinamos

Išsamiai

Peržiūros taisyklė

Aksialinė plokštuma minkštųjų audinių lange yra pradžia, ne pabaiga. Kiekvienas pilvo tyrimas peržiūrimas ir koronarinėje plokštumoje (žarnos, šlapimtakiai, diafragma, kepenų kupolas, inkstų ašys), kiekviena krūtinė – plaučių lange su MIP mazgeliams ir kaulų lange, kiekvienas stuburas – sagitalinėje plokštumoje. Tai užtrunka 30 sekundžių ir sugauna radinius, kuriuos praleisite aksialiniuose pjūviuose.

Artefaktai ir pseudopatologija Bazinis

Esmė

Spindulio kietėjimas / metalas – juostos nuo tankių objektų (VCS kontrastas, protezai); MAR algoritmai, aukšti keV.
Judesio ir kvėpavimo artefaktai – „dvigubi“ kontūrai, pseudožidiniai plaučių pamate; pulsacija – pseudodisekacija kylančiojoje aortoje.
Dalinio tūrio efektas – mažas židinys „išnyksta“ ar keičia tankį storame pjūvyje.
Nesusimaišęs kraujas IVC / inkstų venose ankstyvoje fazėje – pseudotrombas; kepenų perfuzijos pokyčiai – ne dariniai.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Artefaktas	Kaip atrodo	Ką imituoja	Ką daryti
Judesio (kvėpavimo, širdies)	Dvigubi kontūrai, neryškūs kraštai, „laiptai“ koronarinėje	Diafragmos „darinį“, aortos disekaciją (šaknies pulsacija), mazgelius plaučių pamate, kepenų kupolo židinius	Patikrinti kitoje plokštumoje ir kitoje fazėje; paminėti aprašyme („vertinimas apsunkintas dėl kvėpavimo artefaktų“)
Spindulio kietėjimas / žvaigždiniai (streak)	Tamsios ir šviesios juostos nuo tankaus objekto	Tromboembolus plaučių arterijoje šalia kontrasto viršutinėje tuščiojoje venoje, kepenų židinius prie nuleistų rankų, pūslės darinius prie klubo endoprotezo	Fiziologinio tirpalo bolusas, metalo artefaktų mažinimo algoritmai, aukštų keV monoenerginiai vaizdai
Fotonų badas	Triukšminga juosta per pečius ar dubenį	Plaučių viršūnių ir dubens organų „pakitimus“	Konstatuoti apribojimą
Dalinio tūrio	Struktūra „išplaukia“ į gretimą pjūvį	Diafragmos kupolo „kepenų židinį“, mažas cistas kaip solidžius darinius	Plonieji pjūviai, MPR
Kontrasto laiko	Nevienodas kaupimas	Blužnies „infarktus“ arterinėje fazėje (normalus „zebrinis“ raštas), inkstų venų ir apatinės tuščiosios venos „trombus“ (nesusimaišęs kraujas ankstyvoje fazėje), kepenų „židinius“ (THAD – tranzitiniai kaupimo skirtumai)	Vertinti vėlesnę fazę; nesusimaišymas išnyksta portinėje/vėlyvojoje fazėje
Žiedo, spiralinis	Koncentriniai žiedai; „vėjo malūno“ raštas	Retai patologiją	Aparato kalibracija
Nutrūkęs regėjimo laukas (FOV)	Struktūros už rekonstrukcijos lauko	Praleistą krūtinės sienelės ar odos darinį	Peržiūrėti didelio FOV seriją; skubioje traumoje būtinai

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pseudopatologija, kurią pradedantieji aprašo kaip ligą

Blužnies heterogeniškas kaupimas arterinėje fazėje (30–40 s) – norma; patologija tik jei išlieka portinėje fazėje.
Kepenų kupolo ir pamato „židiniai“ – dažniausiai kvėpavimo artefaktas ar dalinis tūris; patvirtinti koronarinėje.
Užkrūčio liaukos likučiai jauniems, stresinė timo hiperplazija po chemoterapijos – ne darinys.
Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sienelė sukritusiame segmente atrodo „sustorėjusi“; storosios žarnos sienelė be turinio taip pat.
Apatinės tuščiosios venos ar inkstų venų „pripildymo defektas“ arterinėje/ankstyvoje portinėje fazėje – nesusimaišęs kraujas.
Nedidelis laisvo skysčio kiekis Duglaso ertmėje reprodukcinio amžiaus moteriai – fiziologinis.
Pooperacinis pneumoperitoneumas: po laparotomijos mažėja ir paprastai išnyksta per 1–2 sav.; po laparoskopijos – greičiau. Didėjantis oras = perforacija.
Kepenų fokalinė steatozė ar jos nebuvimas tipinėse vietose (IV segmentas prie falciforminio raiščio, prie tulžies pūslės, periportaliai) – geometrinės formos, be masės efekto, kraujagyslės eina per „židinį“.

Sisteminė peržiūra: seka, kurios nekeičiate Bazinis

Esmė

Ta pati seka kiekvienam tyrimui: kraujagyslės → solidiniai organai → tuščiaviduriai → pilvaplėvė / retroperitoneumas → limfmazgiai → kaulai → minkštieji audiniai → plaučių pamatas / krūtinė.
Klinikinis klausimas atsakomas pirmas, bet neatšaukia sekos.
Kiekvienam tyrimui – bent trys langai ir dvi plokštumos.
Palyginimas su ankstesniu tyrimu prieš rašant, ne po.

Išsamiai

Dažniausia pradedančiojo klaida yra ne diagnostinė, o procedūrinė: pamatęs vieną radinį jis nustoja ieškoti kitų (satisfaction of search). Vaistas nuo to – fiksuota seka, kuri atliekama kiekvienam tyrimui, net jei atsakymas į klinikinį klausimą buvo akivaizdus pirmame pjūvyje.

Prieš atidarant vaizdus: siuntimas, klinikinis klausimas, ankstesni tyrimai (ne tik KT: rentgenas, echoskopija, MR), operacijos, onkologinė anamnezė, laboratorija, jei matoma.
Technika: kokios fazės yra, kokia peroralinė KM, ar bolusas suvėlavo, ar yra artefaktų, ar apimtis pilna (nuo plaučių viršūnių iki šlaunikaulių mažųjų gūbrių), ar yra ploni pjūviai ir MPR.
Apžvalginė topograma (scout): kartais vienintelė vieta, kur matomas viso stuburo išlinkimas, subdiafragminis oras ar svetimkūnis už FOV ribų.
Plaučių langas: parenchima nuo viršūnių iki pamato, aksialiai + koronarinė + MIP; pleuros ertmės; oras tarpuplautyje ir pilve (tas pats langas!).
Minkštųjų audinių langas krūtinėje: skydliaukė → tarpuplautis (limfmazgiai stotimis, užkrūčio liauka, stemplė) → širdis ir perikardas → aorta ir plaučių arterijos → pleura → krūtinės sienelė, krūtys, pažastys.
Minkštųjų audinių langas pilve, portinė fazė: kepenys (siauras langas) ir vartų sistema → tulžies pūslė ir latakai → kasa → blužnis → antinksčiai → inkstai ir šlapimtakiai (koronarinė) → skrandis → plonoji žarna → storoji žarna nuo tiesiosios iki aklosios (atgal prieš peristaltiką) → apendiksas → pilvaplėvė, taukinė, pasaitas, laisvas skystis → aorta ir šakos, apatinė tuščioji vena ir venos → limfmazgiai retroperitoniniame tarpe, pasaite, dubenyje, kirkšnyse → pilvo sienelė ir kirkšnių kanalai.
Dubuo: šlapimo pūslė → prostata ir sėklinės pūslelės / gimda ir priedai → tiesioji žarna ir sigma → dubens dugnas → limfmazgiai.
Kaulų langas: stuburas sagitalinėje (aukštis, ašis, kanalas), šonkauliai, mentės, dubens kaulai, klubo sąnariai, kryžkaulis, šlaunikaulių viršutiniai trečdaliai.
Kitos fazės: jei yra natyvi – akmenys, kalcinatai, tankiai; jei arterinė – kraujagyslės ir hipervaskuliniai dariniai; jei vėlyvoji – šlapimo takai, išplovimas.
Antras žvilgsnis į klinikinį klausimą ir į vietas, kur klaidos dažniausios (žr. II dalį), palyginimas su ankstesniu tyrimu, tik tada – rašymas.

Savikontrolė: I dalis

Onkologinio ligonio kepenyse portinėje fazėje židinių nėra, bet anamnezėje – kasos neuroendokrininis navikas. Ar galite rašyti „metastazių kepenyse nėra“?

Atsakymas

Ne be išlygos: NET metastazės yra hipervaskulinės ir gali būti izodensinės portinėje fazėje. Rašykite, kad portinėje fazėje židinių neaptikta, ir rekomenduokite vėlyvą arterinę fazę arba MR kitam tyrimui.
Natyviame tyrime inkstų darinys 35 HU, nefrografinėje – 48 HU. Ar tai kaupimas?

Atsakymas

Δ 13 HU yra neapibrėžta zona (10–20 HU); ≥ 20 HU laikoma kaupimu. Rekomenduokite MR arba dviejų energijų jodo žemėlapį, patikrinkite ROI dydį ir pjūvio storį.
Blužnyje 35 s fazėje – daugybiniai „hipodensiniai židiniai“. Ką patikrinsite pirmiausia?

Atsakymas

Portinę fazę: jei jie išnyksta, tai buvo normalus arterinės fazės heterogeniškumas.
Kodėl laisvo oro ieškoma plaučių lange?

Atsakymas

Minkštųjų audinių lange (W 400) viskas žemiau −160 HU rodoma juodai: riebalai ir oras neatskiriami. Plaučių lange riebalai tampa pilki, oras lieka juodas.

Aprašymo rašymas: nuo vaizdo iki sakinio

Aprašymas nėra jūsų peržiūros protokolas, o dokumentas klinicistui, kuris turi per 30 sekundžių suprasti, kas rasta, kiek tai svarbu ir ką daryti toliau. Visa kita – tvarkingas priedas.

Struktūra Bazinis

Esmė

Antraštė svetainės formatu (tyrimas, Nr., data, technika, palyginimas) → radiniai pagal organus → išvada → rekomendacija.
Klinicistas skaito išvadą; aprašymas – įrodymai; rekomendacija – vienas veiksmas.
Neigiami radiniai rašomi tik reikšmingi klausimui („PE požymių nėra“), ne visų organų sąrašas.
Kiekvienas radinys: kur, kas, kiek (mm / HU), su kuo palyginta, kaip interpretuota.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Antraštės šablonas (svetainės formatas)

Krūtinės ląstos, pilvo ir dubens KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [202X-XX-XX]. Tyrimas atliktas be ir su intraveniniu kontrastavimu ([arterinė, portinė veninė] fazės), [su / be] peroralinio kontrastavimo. Lyginant dinamikoje su KT tyrimu Nr. [XXXXX] ([202X-XX-XX]).

Vertinama be anamnezės ir klinikinių duomenų.

Vertinimas apsunkintas dėl [kvėpavimo / metalo / boluso laiko] artefaktų; [plaučių pamatų / kepenų kupolo] vertinimas ribotas.

Išsamiai

Antraštė ir technika. Tyrimo pavadinimas, numeris, data; fazės („tyrimas atliktas be ir su intraveniniu kontrastavimu, arterinėje ir portinėje veninėje fazėse“), peroralinė KM, dozė pagal skyriaus tvarką. Techniniai apribojimai čia, o ne išvadoje.
Klinikiniai duomenys. Trumpai perfrazuotas klinikinis klausimas. Jei siuntime jo nėra – „vertinama be klinikinių duomenų“ (kaip ir jūsų svetainės šablone), nes tai keičia interpretacijos svorį.
Palyginimas. Visada: „Lyginant dinamikoje su KT tyrimu Nr. … (data)“ arba „Ankstesnių tyrimų palyginimui nėra“. Lyginkite su seniausiu tinkamu tyrimu lėtai augantiems radiniams (mazgeliai, cistos) ir su paskutiniu – ūmiems.
Aprašomoji dalis. Organas po organo ta pačia tvarka kaip peržiūra. Kiekvienam organui – arba norma viena fraze, arba radinys su pilnu aprašu. Neigiami radiniai, kurie atsako į klinikinį klausimą, rašomi atskirai („apendiksas nepakitęs“, „plaučių arterijų pripildymo defektų nėra“).
Išvada. Atsakymas į klinikinį klausimą pirmuoju sakiniu. Toliau – radiniai reikšmingumo tvarka, kiekvienas su interpretacija (kas tai greičiausiai yra), o ne pakartotu aprašu. Atsitiktiniai radiniai su rekomendacija arba nuoroda, kad stebėjimo nereikia.
Rekomendacijos ir komunikacija. Konkretus tyrimas, konkretus laikas, konkreti gairė (pvz., „KT kontrolė po 3 mėn. pagal Fleischner 2017“). Kritiniai radiniai – kam ir kada pranešta.

Kalba: kas skiria gerą sakinį nuo blogo Bazinis

Esmė

Konkretus > vertinamasis: „12 mm“ vietoj „padidėjęs“, „portinėje fazėje 45 HU“ vietoj „hipodensinis“.
Vienas sakinys – vienas radinys; be žargono („l/m smulkūs“ tik jei skyrius taip rašo).
Interpretacija su tikimybės žodžiu: „atitinka“, „tikėtina“, „įtartinas dėl“, „skirtini“ – ne „galimai“.
Rekomendacija – konkreti (metodas, laikas), ne „klinikinė koreliacija“.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Taisyklė	Blogai	Gerai
Radinys aprašomas visomis ašimis: kas, kur, kokio dydžio, kokio tankio, kaip kaupia, kokios ribos, kas aplink, kaip pasikeitė	Kepenyse darinys.	Kepenų VI segmente 23 × 19 mm hipodensinis (portinėje fazėje ~40 HU) židinys neryškiomis ribomis, su periferiniu žiediniu kaupimu, be kalcinatų; lyginant su 2026-03 tyrimu – naujas.
Interpretacija atskirta nuo aprašo, bet pateikiama	Hipodensinis židinys kepenyse (išvadoje: „židinys kepenyse“)	Aprašyme – morfologija; išvadoje – „labiausiai tikėtina metastazė; rekomenduojama MR su hepatospecifine KM“
Neapibrėžtumas išreiškiamas tiksliai, ne miglotai	Negalima atmesti naviko.	Radinys neapibrėžtas; skirtinos hemangioma ir metastazė. Diferencijuoti MR.
Nerašyti dvigubų neiginių ir pasyvo be subjekto	Duomenų apie patologiją nestebima.	Židininių pakitimų nėra.
Skaičiai su vienetais, serija ir pjūviu didesniems radiniams	Mazgelis apie 1 cm.	Solidus mazgelis 9 mm (vidutinis skersmuo, ser. 5, vaizdas 132).
Lateralizacija ir lokalizacija anatomiškai	Dešinėje kažkas plaučiuose.	Dešiniojo plaučio apatinės skilties S10 segmente.
Kiekvienas aprašo sakinys turi turėti pasekmę	Aprašomas kiekvienas 3 mm kepenų cistos ir 2 mm mazgelio matavimas išvadoje	Išvada: „Kiti radiniai (mažos kepenų cistos, 2 mm mazgelis) – gerybiniai, stebėti nereikia.“
Nekeisti terminų tam pačiam radiniui	Darinys → židinys → masė → pakitimas tame pačiame aprašyme	Vienas terminas per visą tekstą (tas pats ir lyginant su ankstesniu aprašu)
Įvardyti, ko nėra, kai tai svarbu	(nutylėta)	Laisvo oro ir skysčio pilvo ertmėje nėra. Portinės venos trombozės požymių nėra.

Matavimų ir terminų susitarimai Bazinis

Esmė

Matuoti ilgąją ir trumpąją ašį aksialiai, trečią – koronarinėje; limfmazgiai – trumpoji ašis.
RECIST 1.1: taikiniai ≥ 10 mm (limfmazgiai ≥ 15 mm trumpąja), iki 5 (2 / organą); PR ≤ −30 %, PD ≥ +20 % ir ≥ 5 mm.
Toje pačioje fazėje, tame pačiame pjūvio storyje, tuo pačiu būdu kaip ankstesniame tyrime.
Tankis (HU) nurodomas su fazėmis; procentai – su formule (išplovimas, stenozė NASCET).

Išsamiai

Kaip matuoti

Solidūs dariniai: ilgiausia ašis ir statmena jai toje pačioje plokštumoje (aksialinėje, jei nenurodyta kitaip). Plaučių mazgeliai < 10 mm – vidutinis ilgosios ir trumposios ašies skersmuo, plaučių lange, ploname pjūvyje.
Limfmazgiai: trumpoji ašis aksialinėje plokštumoje. Konglomeratas – matuojamas kaip vienas darinys su pastaba.
Onkologinė dinamika (RECIST 1.1): tikslinės pažaidos – ilgoji ašis (≥ 10 mm), limfmazgiai – trumpoji (≥ 15 mm); suma; progresija ≥ 20 % ir ≥ 5 mm absoliučiai, atsakas ≥ 30 % sumažėjimas; naujas židinys = progresija. Nauja pažaida, matoma tik dėl geresnės technikos, nėra progresija – pasakykite tai.
Latakai, kraujagyslės: vidinis skersmuo statmenai ašiai, ne įstrižai. Aorta – išoriniai kontūrai, statmenai ašiai (koronarinėje ar kreivinėje), ne aksialiai įstrižai.
Organai: kepenys – kraniokaudalinis dydis vidurinėje raktikaulinėje linijoje koronarinėje; blužnis – ilgiausias matmuo (kraniokaudalinis); inkstai – ilgoji ašis koronarinėje.
Skysčio kiekis: nedidelis (tik įdubose), vidutinis, gausus; arba apytikslis tūris. Pleuros skystis – sluoksnio storis.
Tankis: ROI ≥ 2/3 darinio homogeniškoje dalyje, nurodant fazę.

Terminai, kurie reiškia konkrečius dalykus

Hipo-/izo-/hiperdensinis – lyginant su konkrečiu fonu (organo parenchima, raumeniu) ir konkrečioje fazėje.
Kaupia kontrastą (enhancement) = tankis padidėja ≥ 20 HU lyginant su natyviu; sakoma tik jei buvo natyvi fazė arba yra jodo žemėlapis; kitu atveju – „hiper-/hipodensinis portinėje fazėje“.
Išplovimas (washout) – vėlesnėje fazėje darinys tampa hipodensinis lyginant su aplinkiniu organu, nors anksčiau buvo hiperdensinis.
Židinys (focus) – mažas, ribotas; darinys (mass) – užimantis vietą, ≥ 3 cm arba su masės efektu; mazgelis (nodule) – plaučiuose ≤ 3 cm apvalus sutankėjimas; sutankėjimas (opacity) – nespecifinis padidėjęs tankis plaučiuose; infiltracija – vengti, nes reiškia ir uždegimą, ir naviko įaugimą.
Konsolidacija – oro pakeitimas kitu turiniu, kraujagyslės nematomos, oro bronchograma; matinis stiklas – padidėjęs tankis, per kurį kraujagyslės ir bronchų sienelės matomos.
Nepadidėjęs limfmazgis – trumpoji ašis mažesnė už slenkstį; limfadenopatija – padidėjęs; morfologiškai įtartinas – apvalus, be riebalinių vartų, heterogeniškas, nekrozinis – gali būti patologinis ir būdamas < 10 mm.
Stabilus – matmenys skiriasi mažiau nei matavimo paklaida (~ 1–2 mm mažiems, ~ 10 % didesniems); naujas – nebuvo ankstesniame tyrime tokioje pat technikoje; padidėjęs / sumažėjęs – su skaičiais.

Išvada: kaip ją konstruoti Bazinis

Esmė

Išvada atsako į klinikinį klausimą pirmu sakiniu; toliau – reikšmingi radiniai svarbos tvarka.
Ne aprašymo santrauka: be matmenų sąrašo, be gerybinių incidentalomų (nebent viena eilutė).
Kiekvienam neaiškiam radiniui – rekomendacija su metodu ir laiku.
Kritiniai radiniai – atskiras sakinys „Pranešta telefonu [kam, kada]“.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Išvadų formuluotės

Reikšmingos patologijos krūtinės ląstos, pilvo ir dubens organuose nenustatyta.

Lyginant su [data] tyrimu – be reikšmingos dinamikos. Stabilūs [radiniai].

[Radinys] – vaizdas labiausiai atitinka [diagnozė]; diferencijuotina nuo [alternatyva]. Rekomenduojama [tyrimas] per [laikas].

Atsitiktinis radinys: [radinys], gerybinių požymių; papildomas ištyrimas ar stebėjimas nereikalingas.

Kritinis radinys ([radinys]) telefonu perduotas [gydytojo pavardė, skyrius] [data, laikas].

Išsamiai

Pirmas sakinys atsako į klinikinį klausimą: „Ūminio apendicito požymių nėra.“ / „Plaučių arterijų tromboembolija abipus, su dešiniojo skilvelio perkrovos požymiais.“
Toliau – pagal reikšmingumą pacientui šiandien: gyvybei pavojingi → keičiantys gydymą → reikalaujantys stebėjimo → gerybiniai be pasekmių (viena eilute).
Kiekvienas radinys išvadoje turi diagnostinę interpretaciją ir tikimybės laipsnį: „atitinka“, „labiausiai tikėtina“, „skirtini … ir …“, „neapibrėžtas“.
Rekomendacija konkreti ir su šaltiniu, kai jis yra (Fleischner, Bosniak, ACR incidentalomų dokumentai, LI-RADS, Fukuoka). Nerekomenduokite tyrimo, kurio rezultatas nepakeistų taktikos.
Nekartokite aprašomosios dalies. Išvada trumpesnė už aprašą; idealiai – 3–6 sakiniai net sudėtingam tyrimui.
Dinamika onkologijoje – vienu sakiniu: „Lyginant su … – tikslinių pažaidų suma sumažėjo 35 % (dalinis atsakas pagal RECIST 1.1), naujų židinių nėra.“

Dažniausios pradedančiųjų klaidos Bazinis

Esmė

Aprašymas be klausimo atsakymo išvadoje; išvada, kurioje kartojamas aprašymas.
„Nematyti“ nepatikrinus tinkamo lango / fazės / plokštumos.
Skaičiai be vienetų ir fazių; palyginimas be ankstesnio tyrimo numerio.
Incidentaloma be rekomendacijos arba su per griežta rekomendacija (paprasta cista – „stebėti“).

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Suvokimo klaidos (nepamatė)

Nutraukta paieška po pirmo radinio.
Neperžiūrėtas kaulų langas – praleisti litiniai židiniai ir kompresiniai lūžiai.
Neperžiūrėtas plaučių langas pilvo tyrime – praleistas laisvas oras ir plaučių pamatų mazgeliai.
Nepažiūrėta į kraštus: plaučių viršūnės, krūtinės sienelė, kirkšnys, šlaunikaulių kakleliai, skydliaukė, oda.
Nepalyginta su seniausiu tyrimu – lėtas augimas nematomas lyginant tik su praėjusiais 3 mėnesiais.
Apendiksas „nerastas“ ir todėl neaprašytas – reikia ieškoti koronarinėje ir sekti nuo aklosios žarnos pagrindo.
Neįvertinta topograma.

Interpretacijos ir rašymo klaidos

Fazės ignoravimas: „kaupia“ be natyvios fazės; „nėra židinių“ tyrime, kuriame nėra tinkamos fazės.
Normalūs variantai aprašomi kaip patologija (žr. 1.6).
Per ilga išvada su pakartotu aprašu; klinikinis klausimas neatsakytas.
Rekomendacija be laiko ir be tyrimo pavadinimo („rekomenduojama stebėti“).
Matavimas ne toje serijoje / ne toje fazėje kaip ankstesniame tyrime – dirbtinė „dinamika“.
Neaprašyti negatyvūs radiniai, svarbūs klausimui (pvz., traumoje: „laisvo skysčio nėra, solidiniai organai be plyšimo požymių“).
Kritinis radinys aprašytas, bet niekam nepranešta.

Išsamiai

Kontrolinis sąrašas prieš pasirašant

Ar atsakiau į klinikinį klausimą pirmu išvados sakiniu?
Ar peržiūrėjau tris langus ir koronarinę plokštumą?
Ar palyginau ir nurodžiau, su kuo?
Ar kiekvienas išvados radinys turi interpretaciją ir pasekmę?
Ar lateralizacija ir skaičiai sutampa apraše ir išvadoje?
Ar yra ką nors, ką reikia pranešti telefonu dabar?

Pilnas normalaus krūtinės–pilvo–dubens KT aprašymo šablonas Bazinis

Esmė

Normalus šablonas – atspirties taškas: kiekvieną organo sakinį keičia radinys.
Antraštė ir formuluotės – kaip svetainėje (gintesa.com/radiology), kad rezidentų aprašymai būtų vienodi.
Konstruktorius (Įrankiai) generuoja šį šabloną pagal sritis, lytį ir protokolą.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Krūtinė. Plaučiai išsipūtę, be židininių ir infiltracinių pakitimų; plaučių piešinys neišryškintas. Trachėja ir stambieji bronchai praeinami, sienelės nesustorėjusios. Pleuros ertmėse skysčio ir oro nėra. Tarpuplautis nepraplatėjęs, neišstumtas; tarpuplaučio ir plaučių šaknų limfmazgiai nepadidėję (trumpoji ašis < 10 mm). Stemplė nepakitusi. Širdis nepadidėjusi, perikarde skysčio nėra. Krūtininė aorta įprasto pločio, be disekacijos požymių. Plaučių arterijos kamienas neišplėstas. Krūtinės sienelės minkštieji audiniai nepakitę; pažastų limfmazgiai nepadidėję. Matoma skydliaukės dalis be židininių pakitimų.

Pilvas. Kepenys nepadidėjusios, lygiais kontūrais, homogeniško normalaus tankio parenchima, be židininių pakitimų. Intrahepatiniai tulžies latakai neišplėsti; vartų, kepenų venos praeinamos. Tulžies pūslė neišsiplėtusi, sienelė nesustorėjusi, rentgenokontrastinių konkrementų nematyti; bendrasis tulžies latakas neišplėstas ([X] mm). Kasa įprasto dydžio ir struktūros, be židininių pakitimų, kasos latakas neišplėstas, peripankreatiniai riebalai nepakitę. Blužnis nepadidėjusi ([X] cm), homogeniška. Antinksčiai įprastos formos ir dydžio, be darinių. Inkstai įprastos padėties, dydžio ir formos, kontrastą kaupia simetriškai, kolektorinės sistemos neišplėstos, konkrementų ir židininių pakitimų nėra. Šlapimtakiai neišplėsti. Skrandžio, plonosios ir storosios žarnų sienelės nesustorėjusios, spindis neišplėstas; kirmėlinė atauga nepakitusi. Laisvo skysčio ir laisvo oro pilvo ertmėje nėra; pilvaplėvė, taukinė ir pasaitas nepakitę. Pilvinė aorta įprasto pločio ([X] mm), [be aterosklerozinių pakitimų / su kalcifikuotomis aterosklerozinėmis plokštelėmis]; apatinė tuščioji vena, vartų, blužnies ir viršutinė pasaito venos praeinamos. Padidėjusių pilvo ertmės ir retroperitoninio tarpo limfmazgių nėra. Pilvo sienelė be išvaržų.

Dubuo. Šlapimo pūslė vidutiniškai pripildyta, sienelė nesustorėjusi, turinys homogeniškas. [Prostata nepadidėjusi (X × X × X mm), sėklinės pūslelės simetriškos, nepakitusios. / Gimda įprasto dydžio, be aiškių židininių pakitimų; priedai be darinių.] Tiesioji žarna ir sigminė žarna nepakitusios. Dubens ir kirkšnių limfmazgiai nepadidėję. Laisvo skysčio mažajame dubenyje nėra.

Kaulai. Matomų kaulų struktūrose destrukcinių, litinių ar sklerozinių židinių nėra; trauminių pakitimų nėra. Stubure [degeneraciniai pakitimai / be reikšmingų pakitimų].

Išvada. Reikšmingos patologijos krūtinės ląstos, pilvo ir dubens organuose nenustatyta.

Išsamiai

Šis šablonas yra atskaitos taškas: kiekvienas sakinys keičiamas radiniu, kai jis yra. Interaktyvi versija su pasirenkamais organais – konstruktoriuje.

Savikontrolė: II dalis

Perrašykite: „Kepenyse matomas hipodensinis pakitimas, kurio negalima atmesti kaip metastazės.“

Pavyzdys

„Kepenų VII segmente 12 mm hipodensinis židinys (portinėje fazėje 18 HU), lygiais kontūrais, be kaupimo požymių – atitinka paprastą cistą.“ Arba, jei neapibrėžtas: „…židinys 12 mm, ~35 HU, neryškiomis ribomis; neapibrėžtas, skirtini metastazė ir abscesas; rekomenduojama MR.“
Klinikinis klausimas – „PE?“. Kokį sakinį rašysite pirmą išvadoje, jei PE nėra, bet radote 8 mm mazgelį?

Atsakymas

„Plaučių arterijų tromboembolijos požymių nėra.“ Mazgelis – antru sakiniu su Fleischner rekomendacija.
Kada „stabilus“ yra klaidinga išvada, nors matmenys nepakito nuo praėjusio tyrimo?

Atsakymas

Kai lyginate tik su paskutiniu tyrimu, o lyginant su seniausiu – matomas lėtas augimas (pvz., 6 → 7 → 8 → 10 mm per 3 metus).

I. Galva

Galvos KT yra dažniausias skubus tyrimas ir dažniausia vieta, kur klaida kainuoja brangiausiai.

Seka visada ta pati: kraujas → smegenys → skilveliai ir cisternos → kaulai → daubos ir orbitos.

1.1 Galvos KT anatomija, technika ir peržiūros seka Bazinis

Esmė

Vaizdai:
- Minkštųjų audinių
- Kaulų (dažnai jau yra atskirai sukurta)
Seka: kraujas → smegenys → skilveliai ir cisternos → vidurio linija (mm) → kaulai → daubos / orbitos / skalpas.
Įsimintiniausi skaičiai:
- Vidurio linijos poslinkis ≥ 5 mm
- Evanso indeksas > 0,3
- Temporaliniai ragai > 2 mm
- Hematomos tūris ABC/2.

Langai

Rekonstruojame įstrižą MPR, turime aksialinį (ašinį), koronalinį, sagitalinį vaizdus:

Ką vertinti

Langai:
- Smegenų (W80/L40)
- Siauras insulto (W35/L35) – akcentas į pilkosios ir baltosios medžiagos ribas
- Subduralinis (W200/L80) – akcentas į plonas hematomas prie kaulo

Anatomija

Skiltys

Dalys

Skilveliai

Skysčio cisternos

Arterijų baseinai

ACM

ACA

ACP

Veniniai sinusai ir baseinai

Peržiūra fiksuota tvarka

Kraujas:
1. Ekstraaksialinis
2. Subarachnoidinis
3. Parenchiminis
4. Intraventrikulinis
Smegenys:
1. Simetrija
2. Pilkosios / baltosios medžiagos diferenciacija
3. Hipo-/hiperdensiniai židiniai
4. Edema
5. Masės efektas
Skilveliai ir cisternos:
1. Dydis
2. Simetrija
3. IV skilvelis
4. Bazalinės cisternos
Vidurio linija (septum pellucidum lygyje, matuoti mm)
Kaulai:
1. Skliautas
2. Pamatas
3. Veido kaulai
Daubos, orbitos, speninės ataugos, minkštieji audiniai (skalpo hematoma rodo smūgio vietą)

Natyvas ir kontrastavimas

Natyvas
- Kraujavimas, insultas, trauma
Su k/m
- Navikai, infekcija, venų trombozė (KT venografija)
KTA
- Aneurizmos, LVO, disekacija
KT perfuzija
- Penumbros vertinimas trombektomijai

Normos ir skaičiai

Tankiai:
- Pilkoji medžiaga 35–45 HU
- Baltoji medžiaga 25–35 HU
- Likvoras 0–10 HU
- Ūminis kraujas 50–80 HU (mažakraujystė – iki 40 HU)
- Kalcinatai > 100 HU
- Riebalai < −30 HU
- Oras −1000 HU
Fiziologiniai kalcinatai:
- Kankorėžinė liauka, gyslinis rezginys, pamatiniai mazgai (vyresniems), falx, dura – tai ne patologija.
Vidurio linijos poslinkis:
- Matuoti ties septum pellucidum arba III skilveliu; ≥ 5 mm – reikšmingas poslinkis.
Skilveliai:
- Evanso indeksas (priekinių ragų plotis / didžiausias vidinis kaukolės plotis)
- > 0,3 – ventrikulomegalija

- Temporaliniai ragai > 2 mm – ankstyvas hidrocefalijos požymis

- III skilvelis > 7–10 mm.
Kraujavimo tūris: ABC/2 (A ilgiausia ašis cm, B statmena, C pjūvių skaičius × storis cm / 2). Supratentorinė hematoma > 30 ml – prasta prognozė, smegenėlių > 3 cm – chirurginė.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti (normalus tyrimas)

Galvos smegenų KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [data]. Tyrimas atliktas be intraveninio kontrastavimo. Galvos smegenų didžiuosiuose pusrutuliuose, smegenėlėse ir vertinamose kamieninėse struktūrose židininių tankio pakitimų nematyti. Vidurio linijos struktūros nedislokuotos. Skilvelių sistema normalaus pločio, nedeformuota. Galvos smegenų vagos, subarachnoidiniai konveksitaliniai tarpai ir bazalinės cisternos diferencijuojamos. Retrobulbariniai tarpai struktūriniai. Matomos veido daubos, speninių ataugų ląstelės oringos. Kaukolės pamato ir skliauto kaulai be KT matomų struktūros pokyčių.

Išvada: Be neigiamos KT dinamikos, išeminių pakitimų neišryškėjo.

Skubus galvos smegenų KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [data]. Sub- ir supratentorialiai židininių smegenų tankio pakitimų, būdingų ūmiam kraujotakos sutrikimui, nematyti. Intrakranijinio kraujavimo požymių nėra. Vidurio linijos struktūros nedislokuotos. Skilvelių sistema nepraplitusi, simetriška. Smegenų vagos ir bazalinės cisternos diferencijuojamos.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Peržiūra tik smegenų lange: plona subduralinė hematoma prie skliauto ir nedidelis SAH vagose praleidžiami be subduralinio / siauro lango.
Pamato lūžiai ir speninių ataugų skystis nepatikrinti kaulų lange
Neaprašyta skalpo hematoma – klinicistas negauna traumos smūgio vietos.
„Židininių pakitimų nematyti“ parašyta nepalyginus pusrutulių simetriškai pjūvis po pjūvio.

1.2 Ūminis išeminis insultas Bazinis

Esmė

Natyvi KT: kraujavimo nėra? ankstyvieji požymiai (pilkosios/baltosios ribos išnykimas, insula, lęšinis branduolys) – ASPECTS; hiperdensinė VSA / „taško“ ženklas.
KTA – LVO (ICA, M1, M2, bazilinė) = trombektomija; kolateralės; kaklo priežastis (stenozė, disekacija).
Neigiama natyvi KT insulto neatmeta (jautrumas ~ 60 % pirmas 6 val.).
Hemoraginė transformacija: HI1–2 / PH1–2; maligninis infarktas > 2/3 VSA su poslinkiu – kraniektomija.

Anatomija

Kaklo kraujagyslių anatominės sritys

A. carotis interna anatominės sritys

Kaip vertinti

Natyvi KT atsako į tris klausimus: ar nėra kraujavimo (trombolizės kontraindikacija), ar yra ankstyvųjų išemijos požymių ir kokia jų apimtis (ASPECTS), ar yra hiperdensinės kraujagyslės ženklas.
Ankstyvieji požymiai (siauras langas): pilkosios ir baltosios medžiagos ribos išnykimas, lęšinio branduolio kontūro išnykimas, „salos juostelės“ (insular ribbon) ženklas, vagų suplokštėjimas, hipodensija. Hiperdensinė vidurinė smegenų arterija (M1) arba „taško“ ženklas (M2 Silvijaus plyšyje) – trombas.
KTA: didžiosios kraujagyslės okliuzija (ICA, M1, M2 proksimalinė, bazilinė) – trombektomijos kandidatas; kolateralių laipsnis; kaklo arterijų stenozė / disekacija kaip priežastis.
Užpakalinė kraujotaka: hiperdensinė bazilinė arterija, smegenėlių ir tilto hipodensija (kaulinių artefaktų fone sunku – KTA / MR).
Subūmis ir lėtinis: „rūko“ efektas (fogging) 2–3 sav., girinė kaupimo forma su KM, galiausiai encefalomalacija su ex vacuo skilvelio išsiplėtimu.
Hemoraginė transformacija (ECASS): HI1 – smulkios petechijos, HI2 – susiliejančios be masės efekto, PH1 – hematoma < 30 % infarkto, PH2 – > 30 % su masės efektu.

Normos

ASPECTS (10 balų VSA baseinui): atimama po 1 už kiekvieną pažeistą sritį – C (nucleus caudatus), L (lentiform), IC (capsula interna), I (insula), M1–M3 (pamatinių mazgų lygis), M4–M6 (virš pamatinių mazgų). ≤ 5–6 – bloga prognozė, trombektomijos nauda mažėja; pc-ASPECTS užpakalinei kraujotakai.
Natyvios KT jautrumas per pirmas 6 val. ~ 60 % – neigiama KT insulto neatmeta; klinika ir KTA / MR sprendžia.
Laukiamas infarkto tankio kritimas: ~ 2 HU / val. pirmą parą; hipodensija > 1/3 VSA baseino – didelis infarktas, hemoraginės transformacijos rizika.
- Labai ūmus (≤6-12h): 29-31 HU
- Poūmis (>12-24h): 22-28 HU
- Poūmis-lėtinis (>24-48h): 18-20 HU

Maligninis VSA infarktas: > 2/3 baseino, vidurio linijos poslinkis > 5 mm per 48 val. – reikalinga dekompresinė kraniektomija (< 60 m.).

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kairiojo pusrutulio vidurinės smegenų arterijos baseine, insulos žievėje ir lęšiniame branduolyje, pilkosios ir baltosios medžiagos diferenciacija išnykusi, vagos suplokštėjusios (ankstyvieji išemijos požymiai, ASPECTS [7]: pažeisti I, L, M2). Kairioji vidurinė smegenų arterija M1 segmente hiperdensinė. Intrakranijinio kraujavimo požymių nėra, vidurio linija nedislokuota. Vaizdas atitinka ūminį išeminį insultą kairiosios VSA baseine. Pranešta [kam, kada].

KT angiografija: kairiosios vidurinės smegenų arterijos M1 segmento okliuzija [X] mm nuo bifurkacijos; distaliau šakos pildosi per leptomeningines kolaterales (kolateralės [geros / vidutinės / blogos]). Kaklo arterijos praeinamos; kairiosios vidinės miego arterijos žiotyse [X] % stenozė (NASCET). Trombektomijos kandidatas – pagal klinikinį sprendimą.

Dešiniojo pusrutulio parietalinėje skiltyje, VSA baseino užpakalinėje dalyje, [X × X] mm pleišto formos hipodensinė zona su vagų suplokštėjimu, be masės efekto – subūmis išeminis infarktas (tikėtina [X] dienų senumo). Hemoraginės transformacijos požymių nėra.

Kairiojo pusrutulio VSA baseino infarkto zonoje [X × X] mm hiperdensinė hematoma su masės efektu, užimanti [> 30 %] infarkto ploto (hemoraginė transformacija PH2); vidurio linija dislokuota į dešinę [X] mm. Pranešta telefonu.

Abipus periventrikuliariai ir giliojoje baltojoje medžiagoje susiliejančios hipodensinės zonos (Fazekas [2]) – lėtinės kraujagyslinės encefalopatijos požymiai; dešiniajame pamatiniame mazge [X] mm lakūninis infarktas (likvoro tankio).

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Hiperdensinė bazilinė arterija; didelis infarktas su masės efektu; hemoraginė transformacija PH2; įtariamas insultas su normaliu KT vaizdu – neatidėlioti KTA / MR; kaklo arterijos disekacija jaunam pacientui.

Pradedančiųjų klaidos

Hiperdensinė VSA vertinama viena – lyginti su priešinga puse (abipus hiperdensinės – kalcinatai, aukštas hematokritas).
Senas lakūninis infarktas (likvoro tankio, aštrūs kraštai) aprašomas kaip ūminis.
Užpakalinė kraujotaka vertinama tik natyviai; smegenėlių ir tilto infarktas praleidžiamas dėl kaulinių artefaktų.
Neįvardyta, ar yra kraujavimo – trombolizei tai svarbiausias sakinys.

1.3 Intrakranijinis kraujavimas Bazinis

Esmė

Forma ir vieta = tipas: lęšis nekerta siūlių – EDH; pusmėnulis kerta siūles – SDH; vagos / cisternos – SAH; parenchima – IPH; skilveliai – IVH.
Bazalinis SAH – aneurizma (skubi KTA); konveksitalinis – trauma / amiloidas.
IPH: pamatiniai mazgai / tiltas / smegenėlės – hipertenzija; skiltinė – amiloidas, AVM, navikas (MR su KM vėliau).
Rašyti skaičiais: storis / tūris (ABC/2 ml), vidurio linijos poslinkis mm, cisternos, išvaržos požymiai, „spot sign“.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Tipas	Forma ir vieta	Priežastis ir pastabos
Epidurinė hematoma (EDH)	Abipus išgaubta (lęšio forma), nekerta siūlių, gali kirsti falx / tentorium; dažniausiai temporoparietaliai virš a. meningea media, po lūžiu	Trauma; „sūkurio“ (swirl) ženklas – hipodensinė zona hematomoje = aktyvus kraujavimas; greita ekspansija – neurochirurgija
Subduralinė hematoma (SDH)	Pusmėnulio forma, kerta siūles, nekerta falx; ūminė hiperdensinė, subūminė (1–3 sav.) izodensinė, lėtinė hipodensinė; mišri – „hematokrito“ lygis	Trauma, vyresni, antikoaguliantai; izodensinė SDH – žiūrėti vagų nutrūkimą ir žievės poslinkį nuo kaulo; dvipusė – vidurio linija gali nebūti pasislinkusi
Subarachnoidinis kraujavimas (SAH)	Hiperdensiškumas vagose, Silvijaus plyšiuose, bazalinėse cisternose	Bazalinės cisternos – aneurizma (KTA!); konveksitalinis – trauma, vaskulopatija, amiloidas; modifikuota Fisher 0–4; komplikacijos: hidrocefalija, vazospazmas (3–14 d.), pakartotinis kraujavimas
Intraparenchiminė hematoma (IPH)	Pamatiniai mazgai, gumburas, tiltas, smegenėlės – hipertenzinė; skiltinė (lobar) – amiloidinė angiopatija (vyresni), AVM, navikas, venų trombozė, antikoaguliantai	Aprašyti: vietą, tūrį ABC/2, edemą, masės efektą, prasiveržimą į skilvelius, „spot sign“ KTA (ekspansijos rizika); jaunam ar netipinei vietai – KTA / MR su KM
Intraventrikulinis kraujavimas (IVH)	Kraujas skilveliuose, lygiai užpakaliniuose raguose	Pirminis (retas) ar antrinis (IPH, SAH); obstrukcinė hidrocefalija – skubi
Kontūzija	Žievės hiperdensiniai židiniai su edema, priekinės ir smilkininės skilčių poliai, priešpriešinis smūgis (contrecoup)	Gali didėti („žydėti“) per 24–48 val.; kontrolinis KT

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešinėje temporoparietaliai [X × X] mm storio abipus išgaubta hiperdensinė ekstraaksialinė hematoma (epidurinė), su gretimu smilkinkaulio žvyno lūžiu, hematomoje hipodensinis „sūkurio“ židinys (galimas aktyvus kraujavimas); dešinysis šoninis skilvelis suspaustas, vidurio linija dislokuota į kairę [X] mm. Pranešta telefonu.

Kairėje frontoparietaliai virš pusrutulio pusmėnulio formos hiperdensinė ekstraaksialinė hematoma, storis iki [X] mm – ūminė subduralinė hematoma; vidurio linija dislokuota į dešinę [X] mm, kairysis šoninis skilvelis suspaustas, bazalinės cisternos diferencijuojamos. Pranešta telefonu.

Abipus virš pusrutulių pusmėnulio formos hipodensinės ([X] HU) ekstraaksialinės sankaupos iki [X] mm storio su hiperdensiniais sluoksniais – lėtinės subduralinės hematomos su pakartotinio kraujavimo požymiais; vidurio linija nedislokuota.

Hiperdensinis subarachnoidinis kraujas bazalinėse cisternose, abiejuose Silvijaus plyšiuose ir tarppusrutulinėje vagoje (modifikuota Fisher [3]); skilveliai neišplėsti. Vaizdas atitinka aneurizminį subarachnoidinį kraujavimą – rekomenduojama skubi KT angiografija. Pranešta telefonu.

Kairiajame pamatiniame mazge (putamen) [X × X × X] mm hiperdensinė intraparenchiminė hematoma (tūris ~[X] ml pagal ABC/2) su perifokaline edema; prasiveržimo į skilvelius nėra; vidurio linija dislokuota į dešinę [X] mm. Tipinė hipertenzinio kraujavimo lokalizacija. Pranešta telefonu.

Intrakranijinio kraujavimo (epidurinio, subduralinio, subarachnoidinio, intraparenchiminio, intraventrikulinio) požymių nėra.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Bet kuri hematoma su vidurio linijos poslinkiu ≥ 5 mm, suspaustomis cisternomis ar išvaržos požymiais (unkalinė – suspaustas suprasellinė cisterna ir smegenų kojytė; subfalcinė – gyrus cinguli po falx; tonzilinė); IVH su hidrocefalija; aneurizminis SAH; EDH su „sūkurio“ ženklu; kraujavimas antikoaguliuotam pacientui.

Pradedančiųjų klaidos

Izodensinė subūminė SDH praleidžiama; vertinti vagų nutrūkimą prie kaulo ir pilkosios medžiagos poslinkį.
Pseudo-SAH (difuzinė smegenų edema – tankios cisternos dėl hipodensinių smegenų) aprašomas kaip kraujavimas.
Tūris nurodomas žodžiu („didelė“) vietoj ml; poslinkis – „ryškus“ vietoj mm.
Skiltinė hematoma vyresniam žmogui – neužduotas klausimas dėl naviko / AVM (rekomenduoti MR su KM po rezorbcijos).

1.4 Galvos trauma Bazinis

Esmė

Skalpo hematoma → kaulas po ja → EDH / SDH → kontūzijos (coup / contrecoup) → SAH → pneumocefalija → pamatas → veido kaulai → kaklinė stuburo dalis.
Lūžis vs siūlė / kraujagyslių vaga: aštrūs kraštai, be sklerozės, skalpo hematoma virš.
Sunki klinika su „švariu“ KT – difuzinis aksonų pažeidimas: MR.
Kontrolinė KT: kontūzijos „žydi“, EDH plečiasi – 6–8 val. ar dinamikai.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Skalpo hematoma (smūgio vieta) → kaulai po ja (linijinis, įspaustas, diastazinis lūžis; lūžio linija kerta a. meningea media vagą – EDH rizika) → ekstraaksialinis kraujas → kontūzijos (coup / contrecoup) → SAH konveksitaliai → skilveliai, cisternos, vidurio linija → pneumocefalija (oras = atviras lūžis ar pamato lūžis) → orbitos ir veido kaulai.
Pamato lūžiai: kraujas / skystis speninėse ląstelėse ar sfenoidiniame antyje, oras kaukolėje, smilkinkaulio lūžis (išilginis / skersinis, kaulų grandinė), miego kanalas (KTA).
Difuzinis aksonų pažeidimas: KT nejautri – smulkios petechijos pilkosios / baltosios medžiagos riboje, corpus callosum, smegenų kamiene; sunki klinika su „švariu“ KT → MR.
Kaklinė stuburo dalis – visada kartu su galvos trauma (bent C0–C2 sagitalinėje).

Klasifikacijos ir taisyklės

Kontrolinis KT: neurologinė dinamika, antikoaguliantai, kontūzijos (gali „žydėti“), EDH – po 6–8 val.
Marshall (difuzinis pažeidimas I–IV pagal cisternas ir poslinkį; V–VI – evakuota / neevakuota masė), Rotterdam – prognozei.
Įspaustas lūžis > kaulo storio ar atviras – neurochirurgija; pneumocefalija po lūžio – antibiotikai pagal skyrių; įtemptoji pneumocefalija („Fuji kalno“ ženklas) – skubi.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Skubus galvos smegenų KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [data]. Sub- ir supratentorialiai intrakranijinio kraujavimo požymių, ūmių traumai būdingų židininių galvos smegenų tankio pakitimų nematyti. Vidurio linijos struktūros nedislokuotos. Skilvelių sistema nepraplitusi, be asimetrijos; smegenų vagos ir bazalinės cisternos diferencijuojamos. Kaukolės pamato ir skliauto kaulų lūžių nematyti. [Kairėje parietaliai] skalpo minkštųjų audinių hematoma.

Dešinėje temporaliai skalpo hematoma; po ja smilkinkaulio žvyno linijinis lūžis be įspaudimo, lūžio linija tęsiasi į vidurinę kaukolės duobę; speninėse ląstelėse skysčio nėra. Intrakranijinio kraujavimo nėra; [kairės] priekinės skilties polių žievėje smulkūs hiperdensiniai kontūziniai židiniai su nedidele perifokaline edema (contrecoup). Vidurio linija nedislokuota. Rekomenduojama kontrolinė KT po [6–12] val. arba esant neurologinei dinamikai.

Kairio smilkinkaulio išilginis lūžis per speninę ataugą ir vidurinę ausį, speninėse ląstelėse ir būgnelio ertmėje kraujas, klausomųjų kauliukų grandinė [nepakitusi / suardyta]; miego kanalas nepažeistas. Pneumocefalija – pavieniai oro burbuliukai kairėje vidurinėje kaukolės duobėje.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Siūlės (lambdoidinė, metopinė) ir kraujagyslių vagos aprašomos kaip lūžiai – lūžis: aštrūs kraštai, be sklerotinio krašto, be zigzago, dažnai su skalpo hematoma virš jo.
Kaulų langas peržiūrėtas tik aksialiai – horizontalūs skliauto lūžiai matomi koronarinėje.
Nepatikrintos orbitos ir veido kaulai (žr. 3.6) bei kaklinė stuburo dalis.

1.5 Dariniai, edema, hidrocefalija, atrofija Bazinis

Esmė

Vazogeninė („pirštų“) edema = navikas / metastazė / abscesas → MR su KM; citotoksinė pagal baseiną = išemija.
Hidrocefalija ≠ atrofija: temporaliniai ragai, transependiminis likvoras, vagų dydis; IV skilvelis nurodo lygį.
Meningioma – ekstraaksialinė, tanki, dural pagrindas, hiperostozė; metastazės – daugybinės žievės riboje su didele edema.
Tankus venų sinusas natyviai / „tuščias delta“ su KM – venų trombozė (jauni, nėštumas).

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	KT požymiai	Ką rašyti ir rekomenduoti
Vazogeninė edema	Hipodensija baltojoje medžiagoje, „pirštų“ forma, žievė išlaikyta	Navikas, metastazė, abscesas – MR su KM; KT su KM, jei MR neprieinama
Citotoksinė edema	Hipodensija apima žievę ir baltąją medžiagą pagal kraujagyslės baseiną	Išemija (žr. 3.2)
Metastazės	Daugybiniai, pilkosios / baltosios riboje, žiedinis ar solidus kaupimas, neproporcingai didelė edema; hiperdensinės natyviai – melanoma, RCC, choriokarcinoma (kraujavimas)	MR su KM; pirminis navikas
Meningioma	Ekstraaksialinis, tankus (kalcinatai), homogeniškai kaupiantis, plati dura bazė, hiperostozė kaule	Dažniausia incidentaloma; MR; mažos be edemos – stebėjimas
Glioma (GBM)	Infiltracinis, heterogeniškas, žiedinis kaupimas su nekroze, kerta corpus callosum („drugelis“)	MR; neurochirurgas
Abscesas	Hipodensinis centras, lygus plonas žiedas (medialiai plonesnis), ryški edema; dujos	Klinika, sinusitas / otitas / endokarditas; MR su DWI
Hidrocefalija	Skilveliai išplėsti neproporcingai vagoms; temporaliniai ragai; periventrikulinė hipodensija (transependiminis likvoras) – ūmi; III skilvelio dugno išsipūtimas	Obstrukcinė (IV skilvelis normalus, Silvijaus vandentiekio / IV skilvelio lygis) vs komunikuojanti (visi išplėsti – SAH, meningitas, NPH). Skubi neurochirurgija, jei ūmi
Normalaus slėgio hidrocefalija	Evans > 0,3, neproporcingai siauros viršūnės vagos ir platūs Silvijaus plyšiai (DESH), kampas > 90° corpus callosum	Klinika (eisena, demencija, šlapimo nelaikymas); neurologas
Atrofija / leukoaraiozė	Platūs subarachnoidiniai tarpai ir skilveliai proporcingai; periventrikulinė / gilioji baltosios medžiagos hipodensija (Fazekas 1–3); lakūnos	„Amžiniai involiuciniai pakitimai“, „lėtinė kraujagyslinė encefalopatija“ – svetainės šablonai; neproporcinga hipokampo atrofija – neurodegeneracija (MR)
Venų sinusų trombozė	Hiperdensinis sinusas natyviai („tankus sinusas“, „virvės“ ženklas), su KM – „tuščio delta“ ženklas; venų infarktai (ne arterijų baseinuose, hemoraginiai, dvipusiai parasagitaliai)	KT venografija; jauni, nėštumas, kontraceptikai, infekcija
Kolodinė cista	Hiperdensinis apvalus darinys Monro angoje	Hidrocefalijos rizika – neurochirurgas

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešinėje frontaliai [X × X × X] mm intraaksialinis darinys su ryškia „pirštų“ formos vazogenine edema baltojoje medžiagoje; po kontrastavimo darinys kaupia žiediškai su centrine nekroze; masės efektas – dešinysis šoninis skilvelis suspaustas, vidurio linija dislokuota į kairę [X] mm. Diferencijuojama tarp metastazės ir pirminio glijinio naviko; rekomenduojama galvos MR su KM.

Kairėje frontoparietaliai prie skliauto [X] mm ekstraaksialinis, homogeniškai intensyviai kaupiantis darinys plačiu pagrindu į kietąjį dangalą, su kalcinatais ir gretimo kaulo hiperostoze, be perifokalinės edemos – vaizdas atitinka meningiomą.

Šoniniai ir III skilveliai išsiplėtę (Evanso indeksas [0,38]), temporaliniai ragai išplėsti, periventrikuliariai transependiminės likvoro rezorbcijos požymiai; IV skilvelis neišplėstas – obstrukcinė hidrocefalija [Silvijaus vandentiekio] lygyje. Pranešta telefonu.

Smegenų skilveliai praplitę, subarachnoidiniai konveksitaliniai tarpai platūs – amžiniai involiuciniai pakitimai. Abipus paraventrikuliariai ir giliojoje baltojoje medžiagoje hipodensinės zonos, būdingos lėtinei kraujagyslinei encefalopatijai (Fazekas [2]). Bazalinės cisternos diferencijuojamos.

Viršutinis sagitalinis sinusas ir dešinysis skersinis sinusas natyviai hiperdensiniai; KT venografijoje – pripildymo defektas („tuščio delta“ ženklas); dešinėje parietaliai hemoraginis venų infarktas. Vaizdas atitinka smegenų venų sinusų trombozę. Pranešta telefonu.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

„Hidrocefalija“ rašoma, kai skilveliai išplėsti proporcingai vagoms (atrofija) – tikrinti temporalinius ragus ir vagų dydį.
Gyslinio rezginio ir kankorėžinės liaukos kalcinatai aprašomi kaip patologija.
Edema be KM aprašoma kaip „infarktas“ – vazogeninė forma reikalauja naviko / infekcijos klausimo.

1.6 Orbitos, veido daubos, smilkinkauliai, veido kaulai Pažengęs

Esmė

Orbita: blow-out lūžis (dugnas / medialinė sienelė), raumens įstrigimas, retrobulbarinė hematoma – skubi.
Sinusitas: gleivinė + skysčio lygis; komplikacijos – subperiostinis abscesas orbitoje, intrakranijinis išplitimas.
Speninės ląstelės: skystis + pertvarų erozija = mastoiditas; be erozijos – efuzija.
Veido lūžiai: Le Fort (pterygoidinės plokštelės), zigomatikomaksilinis kompleksas, žandikaulis (dažnai dvi vietos).

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Orbitos: akies obuolio forma ir padėtis (proptozė), retrobulbarinis riebalinis tarpas, raumenys (dydis, simetrija), regos nervas, kaulinės sienelės (dugno „blow-out“ – herniacija į žandinį antį, „lašo“ ženklas, raumens įstrigimas; medialinė sienelė – lamina papyracea), svetimkūniai, retrobulbarinė hematoma (skubi), celiulitas – priešseptinis vs poseptinis (subperiostinis abscesas prie etmoidinio anties).
Daubos: gleivinės sustorėjimas, skysčio lygiai (ūminis sinusitas ar kraujas po traumos), polipai, osteomeatinis kompleksas, kaulų erozija (grybelis, navikas), sfenoidinio anties turinys (pamato lūžis, grybelinis sinusitas), komplikacijos – orbitinės, intrakranijinės.
Smilkinkauliai: speninių ląstelių oringumas (skystis – mastoiditas, otitas, ar tik „efuzija“), lūžiai, cholesteatoma (Prussak tarpo minkštieji audiniai su scutum erozija), kaulų grandinė.
Veido kaulai (trauma): Le Fort I–III (pterygoidinės plokštelės – visų bendras), zigomatikomaksilinis kompleksas (tripod), nosikaulis, apatinis žandikaulis (dažnai dvigubas lūžis, kondilio), dantų padėtis.

Normos ir skaičiai

Gleivinės sustorėjimas iki 2–3 mm daubose – dažnas atsitiktinis radinys; skysčio lygis be traumos – ūminis sinusitas (klinika).
Regos nervo apvalkalo skersmuo > 5–6 mm – padidėjęs intrakranijinis slėgis (netiesioginis požymis).
Speninių ląstelių skystis su kaulų pertvarų erozija – mastoiditas; be erozijos – efuzija / otitas.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kairės orbitos dugno lūžis su fragmento įspaudimu ir orbitos riebalų bei apatinio tiesiojo raumens prolapsu į žandinį antį, kuriame kraujo lygis; raumuo įspraustas lūžio linijoje – rekomenduojama oftalmologo / veido chirurgo konsultacija. Akies obuolys nepažeistas, retrobulbarinės hematomos nėra.

Dešinėje etmoidinio anties ląstelėse ir žandiniame antyje gleivinės sustorėjimas ir skysčio lygis – ūminio sinusito vaizdas; dešinės orbitos medialinėje sienelėje subperiostinė [X] mm skysčio sankaupa, poseptinis celiulitas – orbitinė sinusito komplikacija. Pranešta.

Veido daubos oringos, gleivinė nesustorėjusi; speninių ataugų ląstelės oringos. Orbitos ir jų turinys be pakitimų.

Savikontrolė: III dalis

Pusmėnulio formos izodensinė ekstraaksialinė sankaupa, vagos „nesiekia“ kaulo, žievė pasislinkusi. Diagnozė?

Atsakymas

Subūminė (1–3 sav.) subduralinė hematoma – izodensinė smegenims; naudoti subduralinį langą, palyginti pusrutulius.
SAH tik konveksitaliai, be kraujo bazalinėse cisternose, 78 m. Ką įtarti?

Atsakymas

Netipinis aneurizmai; trauma, amiloidinė angiopatija, vaskulopatija, venų trombozė – KTA / KT venografija / MR.
Skilveliai išplėsti, temporaliniai ragai 4 mm, periventrikulinė hipodensija, IV skilvelis normalus. Kur obstrukcija?

Atsakymas

Aukščiau IV skilvelio – Silvijaus vandentiekis ar III skilvelio išėjimas; obstrukcinė ūmi hidrocefalija – skubi.

II. Kaklas

Kaklo KT aprašomas pagal tarpus ir lygius, ne pagal „darinį kaire“. Stuburas KT – lūžiai, stabilumas, kanalo plotis; degeneracinius pakitimus aprašyti trumpai, laipsniais, skyriaus žodynu.

2.1 Kaklo KT: technika, tarpai, limfmazgių lygiai Bazinis

Esmė

Veninė fazė 60–90 s, nuo pamato iki lanko; aprašyti pagal tarpus ir limfmazgių lygius (I–VII, retrofaringiniai).
Slenksčiai: limfmazgiai ≤ 10 mm (II lygis ≤ 15, retrofaringiniai ≤ 8); prevertebriniai audiniai C2 ≤ 7 mm, C6 ≤ 22 mm.
Parafaringinio riebalinio tarpo poslinkio kryptis rodo, iš kurio tarpo kilo darinys.
Seka: gleivinė → tarpai → mazgai → liaukos → kraujagyslės → stuburas → plaučių viršūnės.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Protokolas: nuo kaukolės pamato iki aortos lanko, veninė fazė 60–90 s (limfmazgiai, abscesai, gleivinė), KTA – kraujagyslėms; kvėpuoti ramiai, neryti; MPR koronarinė ir sagitalinė.
Tarpai (kaklo gilioji fascija): gleivinis ryklės, parafaringinis (riebalai – jų poslinkis rodo, iš kur darinys), retrofaringinis, prevertebrinis, miego, paratidinis, žandikaulio (submandibulinis, sublingvalinis), užpakalinis kaklo trikampis, visceralinis (gerklos, skydliaukė, trachėja, stemplė).
Limfmazgių lygiai: I (submentaliniai / submandibuliniai), II (jungo viršutiniai, virš hyoido), III (jungo viduriniai, hyoidas–krikoidas), IV (jungo apatiniai, žemiau krikoido), V (užpakalinis trikampis), VI (priekiniai / paratrachėjiniai), VII (viršutinis tarpuplautis), retrofaringiniai, parotidiniai, pakaušiniai.
Seka: gleivinė (ryklė, gerklos) simetrija → tarpai → limfmazgiai pagal lygius → skydliaukė ir seilių liaukos → kraujagyslės → stuburas ir kaulai → viršūnės plaučių.

Normos ir skaičiai

Limfmazgiai: trumpoji ašis ≤ 10 mm; II lygio ≤ 15 mm (jungo-dvipilvio); retrofaringiniai ≤ 8 mm (vaikams iki 10); morfologija svarbiau už dydį – centrinė nekrozė, apvali forma, neryškūs kraštai (ekstranodalinis išplitimas), konglomeratas.
Prevertebriniai minkštieji audiniai: C2 ≤ 7 mm, C6 ≤ 22 mm (suaugusiems) – daugiau: hematoma, abscesas, edema.
Skydliaukė ~ 4–6 cm ilgio skiltys, natyviai hiperdensinė (jodas 80–100 HU); sąsmauka ≤ 5 mm.
Miego arterijos stenozė (NASCET): (1 − liekamasis spindis / distalinis normalus ICA) × 100; reikšminga ≥ 50 %, chirurginė ≥ 70 % simptominiam.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kaklo minkštųjų audinių KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [data]. Tyrimas atliktas su intraveniniu kontrastavimu. Ryklės ir gerklų gleivinė simetriška, nesustorėjusi; parafaringiniai, retrofaringiniai ir prevertebriniai tarpai nepakitę. Kaklo limfmazgiai nepadidėję, įprastos morfologijos. Skydliaukė ir seilių liaukos be židininių pakitimų. Kaklo kraujagyslės praeinamos. Apimtų plaučių viršūnės be pakitimų. Kaklinės stuburo dalies degeneraciniai pakitimai.

2.2 Limfmazgiai ir kaklo dariniai Bazinis

Esmė

Morfologija svarbiau už dydį: nekrozė, apvali forma, neryškūs kraštai, konglomeratas = įtartinas.
Cistinis II lygio mazgas suaugusiam – HPV burnos ryklės vėžio metastazė, ne branchialinė cista.
Vieta = diagnozė: vidurio linija prie hyoido – skydliaukės-liežuvio latako cista; miego bifurkacija „išskirianti“ arterijas – paraganglioma; priekinis SCM kraštas – branchialinė cista.
Limfoma – daug lygių, dideli homogeniški mazgai be nekrozės.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai (pagal vietą)

Radinys	Vieta ir požymiai	Pastabos
Reaktyviniai limfmazgiai	Ovalūs, riebaliniai vartai, homogeniški, dažnai dvipusiai, I–II lygis	Infekcija; jei > 6 sav. ar didėja – tirti
Metastaziniai limfmazgiai	Apvalūs, nekrozė (cistinis centras), neryškūs kraštai, konglomeratai; II–III lygis – burnos ryklės / gerklų vėžys; IV, VI – skydliaukės; V – nosiaryklės; supraklavikuliniai – krūtinės / pilvo pirminis (Virchow)	Cistinis II lygio mazgas jaunam – HPV burnos ryklės vėžys (ne branchialinė cista!); papilinė skydliaukės karcinoma – cistiniai, kalcifikuoti, kaupiantys mazgai
Limfoma	Daugybiniai, dideli, homogeniški, be nekrozės, keli lygiai abipus, Waldeyerio žiedas	Biopsija (ekscizinė)
Branchialinė (žiauninė) cista	Plonasienė cista priekiniame kaklo trikampyje prie sternokleidomastoidinio raumens priekinio krašto, II lygis, stumia miego arterijas	Jaunas, be onkologijos; infekuota – stora sienelė; > 40 m. – atmesti cistinę metastazę
Skydliaukės-liežuvio latako cista	Vidurio linijoje ar paramedianiai, prie hyoido, „įsiterpia“ į liežuvio raumenis	Dažniausia įgimta vidurio linijos cista; retai karcinoma joje (kalcinatas, solidus komponentas)
Limfangioma	Daugiakamerė, „įsiskverbianti“ tarp struktūrų, skysčio lygiai	Vaikai, užpakalinis trikampis
Paraganglioma (miego kūnelio)	Intensyviai kaupiantis darinys miego bifurkacijoje, „išskiria“ ICA ir ECA	Vagalinė – stumia abi arterijas į priekį; KTA / MR
Nervų apvalkalo navikas (švanoma)	Fuziforminis, miego tarpe, stumia arterijas į priekį / medialiai	MR
Lipoma	Riebalų tankio (< −50 HU), be kaupimo	Aprašyti trumpai

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kairėje, II lygyje, [X × X] mm apvalus limfmazgis su centrine nekroze ir neryškiais kontūrais (galimas ekstranodalinis išplitimas); kairiosios gomurinės tonzilės srityje asimetriškas [X] mm minkštųjų audinių sustorėjimas su kaupimu. Vaizdas įtartinas dėl burnos ryklės naviko su regionine limfadenopatija; rekomenduojama otorinolaringologo konsultacija, endoskopija su biopsija.

Dešinėje, priekiniame kaklo trikampyje, prie sternokleidomastoidinio raumens priekinio krašto, [X × X × X] mm plonasienė skysčio tankio cista be kaupiančių komponentų, stumianti miego kraujagysles medialiai – tikėtina antrojo žiauninio lanko cista. [Vyresniam pacientui – atmestina cistinė metastazė; rekomenduojama ENT konsultacija.]

Kaklo limfmazgiai abipus I–V lygiuose iki [X] mm trumpąja ašimi, ovalūs, su išlaikytais riebaliniais vartais, homogeniški – reaktyvinės limfadenopatijos vaizdas.

Kaklo limfmazgiai nepadidėję (< 10 mm trumpąja ašimi), įprastos morfologijos.

2.3 Kaklo infekcijos ir abscesai Bazinis

Esmė

Flegmona (be sankaupos) vs abscesas (hipodensinis centras + kaupianti sienelė, dujos); dydis ir drenažo kelias.
Retrofaringinis abscesas plinta į tarpuplautį – tikrinti krūtinę; kvėpavimo takų spindis mm.
Kraujagyslių komplikacijos: jungo venos trombozė (Lemierre – plaučių embolai), miego pseudoaneurizma.
Šaltinis: tonzilės, dantys, seilių liaukos (akmuo latake).

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Flegmona (difuzinis sutankėjimas, riebalų infiltracija, be aiškios sankaupos) vs abscesas (hipodensinis centras su kaupiančia sienele, dujos); dydis ir drenavimo prieinamumas.
Peritonzilinis abscesas: tarp tonzilės ir konstriktoriaus, kaupianti sienelė; parafaringinis – riebalų tarpo poslinkis; retrofaringinis – prevertebriniai audiniai sustorėję, plinta į tarpuplautį („pavojingas tarpas“ iki diafragmos) – tikrinti krūtinę.
Kvėpavimo takai: gerklų / ryklės spindžio susiaurėjimas (mm), epiglotito požymiai (sustorėjęs antgerklis).
Kraujagyslių komplikacijos: vidinės jungo venos trombozė (Lemierre – septiniai plaučių embolai), miego arterijos pseudoaneurizma; tarpuplaučio išplitimas (nekrozinis mediastinitas).
Odontogeninis šaltinis (periapikinis dantų pažeidimas), sialolitiazė (akmuo Whartono / Stensono latake su liaukos padidėjimu), Ludvigo angina (dvipusis dugno celiulitas).

Skaičiai

Prevertebriniai audiniai: C2 > 7 mm, C6 > 22 mm – patologija.
Abscesas > 2–3 cm – dažniausiai drenuojamas; < 2 cm gali gyti su antibiotikais.
Retrofaringinis abscesas vaikams – hipodensinis kaupiančiu žiedu; supurpęs retrofaringinis mazgas – vienpusis.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kairėje peritonziliniame tarpe [X × X × X] mm hipodensinė skysčio sankaupa su kaupiančia sienele ir aplinkinių riebalų infiltracija – peritonzilinis abscesas; parafaringinis riebalinis tarpas stumiamas šoniau, be išplitimo į jį. Ryklės spindis susiaurėjęs iki [X] mm. Kairioji vidinė jungo vena praeinama.

Retrofaringiniame tarpe C2–C5 lygyje [X] mm storio hipodensinė sankaupa su kaupiančia sienele (retrofaringinis abscesas), prevertebriniai audiniai sustorėję iki [X] mm; išplitimo į tarpuplautį apimtose dalyse nematyti. Kvėpavimo takų spindis [X] mm. Pranešta telefonu.

Dešinė pažandinė seilių liauka padidėjusi, sutankėjusi, Whartono latake [X] mm konkrementas su proksimalinio latako išsiplėtimu – obstrukcinis sialadenitas.

Kairioji vidinė jungo vena išsiplėtusi, spindyje pripildymo defektas su sienelės kaupimu – jungo venos trombozė (tromboflebitas); plaučių viršūnėse periferiniai mazgeliai su irimu – įtartini dėl septinių embolų (Lemierre sindromas). Pranešta telefonu.

2.4 Skydliaukė, prieskydinės ir seilių liaukos Pažengęs

Esmė

Struma: dydis, retrosterninė dalis (cm žemiau įpjovos), trachėjos poslinkis ir spindis mm.
Skydliaukės mazgeliai – ACR 2015 slenksčiai (5.5), echoskopija; jodinė KM atideda radiojodą.
Prieskydinės adenoma – 4D-KT, arterinis hiperkaupimas už skydliaukės.
Paausinė: ryškių kraštų homogeniškas – pleomorfinė adenoma; uodega, cistinis, rūkantis – Warthin; neryškūs kraštai, nervas, mazgai – piktybinis.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Ką rašyti
Daugiamazgė struma	Padidėjusi heterogeniška skydliaukė su cistiniais, kalcifikuotais mazgais; retrosterninė dalis (kiek cm žemiau jungo įpjovos), trachėjos poslinkis ir susiaurėjimas (mm)	Echoskopija mazgams; retrosterninė struma su trachėjos kompresija – chirurgas
Skydliaukės mazgelis (incidentaloma)	Žr. 5.5 ir sprendimų medį	ACR 2015 slenksčiai
Tiroiditas	Padidėjusi, hipodensinė, neryškių kraštų; Riedel – fibrozė aplink	Klinika, echoskopija
Skydliaukės karcinoma (KT vaidmuo)	Invazija į trachėją, stemplę, kraujagysles; VI, IV lygio ir tarpuplaučio limfmazgiai (kalcifikuoti, cistiniai – papilinė)	KT su KM prieš operaciją; jodinė KM atideda radiojodo terapiją – derinti su endokrinologu
Prieskydinės adenoma	Mažas ovalus intensyviai kaupiantis arterinėje fazėje (4D-KT) darinys už skydliaukės, netoli trachėjos-stemplės vagos; ektopinė – tarpuplautis	Hiperparatiroidizmas; 4D-KT protokolas
Paausinės liaukos dariniai	Pleomorfinė adenoma – ryškių kraštų, homogeniška, paviršinėje skiltyje; Warthin – cistinis / solidus, uodegoje, dvipusis, rūkantiems; piktybiniai – neryškūs kraštai, veido nervo (retromandibulinės venos) apėmimas, perineuralinis plitimas, limfmazgiai	MR / echoskopija su FNA

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Skydliaukė difuziškai padidėjusi (dešinė skiltis [X × X × X] mm, kairė [X × X × X] mm), heterogeniška, su daugybiniais iki [X] mm mazgais, dalis su kalcinatais ir cistine degeneracija; kairės skilties apatinis polius tęsiasi retrosterniškai [X] cm žemiau jungo įpjovos; trachėja pastumta į dešinę ir susiaurėjusi iki [X] mm. Daugiamazgė struma su retrosternine dalimi.

Kairės paausinės liaukos paviršinėje skiltyje [X] mm ryškių kontūrų homogeniškas kaupiantis darinys, be neryškių kraštų ir limfadenopatijos – tikėtinai gerybinis (pleomorfinė adenoma); rekomenduojama echoskopija su FNA.

2.5 Gerklos, ryklė ir viršutinių kvėpavimo takų navikai Pažengęs

Esmė

KT – išplitimui (paraglotiniai riebalai, kremzlės, ekstralaringinis, limfmazgiai), diagnozei – endoskopija.
Kremzlių erozija / išorinė invazija = T4a; sklerozė – nespecifiška.
Balso klostės paralyžius – ieškoti priežasties n. recurrens eigoje (kairėje iki aortos lanko).
Ryklės vėžys pagal vietą: nosiaryklė (Rosenmüller), burnos ryklė (tonzilė, liežuvio šaknis – HPV), hipofaringė (piriforminis sinusas).

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Gerklų subvietos: supraglotis (antgerklis, ariepiglotinės raukšlės, netikrosios balso klostės, skilveliai), glotis (balso klostės, priekinė komisūra ≤ 1–2 mm), subglotis (žemiau klosčių iki krikoido apačios). Navikas: asimetrinis sustorėjimas / kaupimas, paraglotinių ir preepiglotinių riebalų infiltracija, kremzlių (skydinės, krikoidinės, aritenoidinės) sklerozė / erozija / išorinė invazija (T4a), kvėpavimo takų spindis.
Ryklė: nosiaryklė (Rosenmüller duobės asimetrija, pamato kaulų invazija), burnos ryklė (tonzilė, liežuvio šaknis, minkštasis gomurys – HPV), hipofaringė (piriforminis sinusas, postkrikoidinė sritis, užpakalinė sienelė) – vertinti su Valsalva ar fonacija, jei galima.
Limfmazgiai pagal lygius (žr. 4.1), tolimosios metastazės (plaučiai), antras pirminis navikas (plaučiai, stemplė).

Skaičiai ir pastabos

Kremzlių sklerozė – nespecifinė (jautrus, nespecifiškas požymis); erozija / lizė ir ekstralaringinis išplitimas – specifiški T4a.
Balso klosčių paralyžius: išplėstas gerklų skilvelis, medializuota klostė, padidėjęs piriforminis sinusas tos pačios pusės – ieškoti n. recurrens eigoje (kairėje – iki aortos lanko!).
KT vertina išplitimą, ne diagnozę – endoskopija ir biopsija būtinos.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešinės balso klostės ir priekinės komisūros srityje [X × X] mm asimetriškas kaupiantis minkštųjų audinių sustorėjimas, pereinantis į kairę balso klostę [X] mm; dešinės paraglotinės erdvės riebalai infiltruoti; skydinės kremzlės dešinė plokštelė sklerozuota, be erozijos ir ekstralaringinio išplitimo. Gerklų spindis susiaurėjęs iki [X] mm. Kaklo limfmazgiai nepadidėję. Vaizdas atitinka glotinį gerklų naviką (KT: [cT2]).

Kairioji balso klostė medializuota, kairysis gerklų skilvelis ir piriforminis sinusas išplėsti – kairės balso klostės paralyžiaus vaizdas; kairiojo n. laryngeus recurrens eigoje (aortopulmoninis langas, tarpuplautis) [X] mm limfmazgis / darinys.

2.6 Kaklo kraujagyslės (KTA) Bazinis

Esmė

Stenozė NASCET %: reikšminga ≥ 50, chirurginė ≥ 70 simptominiam; plokštelės tipas (kalcifikuota / minkšta / opinė).
Disekacija: pusmėnulio sienelės hematoma, atplaiša, „string sign“, pseudoaneurizma; ICA 2–3 cm virš bifurkacijos, vertebralinė V2–V3.
Vertebralinės hipoplazija (plona visame ilgyje) – variantas, ne stenozė.
Jungo venos trombozė – kateteris, infekcija, navikas.

Anatomija

Kaklo kraujagyslių anatominės sritys

A. carotis interna anatominės sritys

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Ką rašyti
Miego arterijos stenozė	Plokštelė ICA žiotyse / bulbe; kalcifikuota, minkšta (hipodensinė, lipidinė), opinė (kontrastas plokštelėje)	NASCET %, plokštelės tipas, ilgis, distalinė ICA; okliuzija – „string sign“ likučiai; abipus
Disekacija	Ekscentrinis spindžio susiaurėjimas su sienelės hematoma (pusmėnulis), intimos atplaiša, pseudoaneurizma; ICA – 2–3 cm virš bifurkacijos iki pamato; vertebralinė – V2–V3 (C1–C2)	Jaunas, kaklo skausmas, Hornerio sindromas, insultas; ilgis, stenozės laipsnis, intrakranijinis išplitimas
Vertebralinės arterijos hipoplazija / okliuzija	Plona (< 2 mm) simetriškai visame ilgyje – variantas; segmentinė okliuzija – patologija	Nemaišyti hipoplazijos su stenoze
Fibromuskulinė displazija	„Karolių vėrinys“ ICA vidurinėje dalyje, dvipusė, jaunos moterys	Disekacijos rizika
Jungo venos trombozė	Išsiplėtusi vena su pripildymo defektu, sienelės kaupimas, perivenozinis sutankėjimas	Kateteris, infekcija (Lemierre), navikas, hiperkoaguliacija
Aortos lanko šakų variantai	Bovine lankas (bendras kamienas), kairioji vertebralinė nuo lanko, aberrantinė dešinė poraktinė (retroezofaginė)	Variantas – aprašyti prieš intervencijas

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Galvos smegenų ir kaklo KT angiografija Nr. [XXXXX] / [data]. Tyrimas atliktas su intraveniniu kontrastavimu. Magistralinėse galvos smegenų ir kaklo arterijose prisipildymo defektų, hemodinamiškai reikšmingų stenozių ir aneurizminių išsiplėtimų nematyti. Viliso rato arterijų anatomija tipinė. Aortos lanko šakų anatomija tipinė.

Dešiniosios vidinės miego arterijos žiotyse mišri (kalcifikuota ir hipodensinė) aterosklerozinė plokštelė ~[X] mm ilgio, susiaurinanti spindį ~[X] % (NASCET), su opos požymiais; distaliau arterija praeinama, įprasto kalibro. Kairioji ICA – [X] % stenozė. Vertebralinės arterijos praeinamos, kairioji hipoplazinė (variantas).

Kairiosios vidinės miego arterijos ekstrakranijinėje dalyje, [X] cm virš bifurkacijos, [X] cm ilgio segmente ekscentrinis spindžio susiaurėjimas su pusmėnulio formos sienelės hematoma ir intimos atplaiša – disekacija; distaliau spindis [praeinamas, siauras („string sign“) / okliuzija]; intrakranijiniuose segmentuose pakitimų nėra. Pranešta telefonu.

Savikontrolė: IV dalis

Cistinis II lygio limfmazgis 45 m. vyrui be onkologinės anamnezės. Pirmoji diagnozė?

Atsakymas

Cistinė metastazė (HPV burnos ryklės karcinoma) – ne branchialinė cista; ENT, tonzilių ir liežuvio šaknies vertinimas, FNA.
Kokie trys sagitaliniai požymiai rodo nestabilų Th–L lūžį?

Atsakymas

Užpakalinės sienelės retropulsija, tarpspinalinio atstumo padidėjimas (užpakalinio raiščių komplekso plyšimas), kifozinis kampas > 20–25° / poslinkis; plius lankų ar facetų lūžiai aksialinėje.
Jaunas pacientas su kaklo skausmu ir Hornerio sindromu; KTA – ICA ekscentrinis susiaurėjimas 3 cm virš bifurkacijos. Ką aprašote?

Atsakymas

Disekaciją: sienelės hematoma, atplaiša, ilgis, stenozės laipsnis, pseudoaneurizma, intrakranijinis išplitimas, smegenų išemija; pranešti.

III. Krūtinės ląsta

Tvarka: plaučiai → pleura → tarpuplautis → širdis ir didžiosios kraujagyslės → krūtinės sienelė, pažastys, skydliaukė, diafragma. Kaulai aptariami VII dalyje kartu su stuburu.

3.1 Plaučiai ir kvėpavimo takai Bazinis

Esmė

Plaučių langas, plonieji pjūviai, MIP mazgeliams, MinIP kvėpavimo takams.
Mazgelis: dydis (vidutinis skersmuo), tankis (solidus / GGO / dalinai), kraštai, kalcinatai, riebalai – Fleischner 2017 sprendimų medis.
Konsolidacija / GGO / retikuliacija / mazgeliai / cistos – raštas ir pasiskirstymas (8.5).
Emfizema (tipas, apimtis), bronchektazės, oro spąstai, „medis pumpuruose“ – aprašyti trumpai su išplitimu.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Plaučių langas, plonieji pjūviai, aksialiai ir koronarinėje; MIP 8–10 mm mazgeliams.
Parenchimos tankio pokyčiai: mazgeliai, konsolidacija, matinis stiklas, cistos, emfizema, retikuliacija ir korėtumas, „tree-in-bud“, mozaikinis tankis.
Pasiskirstymas: viršutinės vs apatinės skiltys, centrinis vs periferinis, perilimfinis (fisūros, pleura, bronchovaskuliniai pluoštai) vs centrilobulinis vs atsitiktinis.
Kvėpavimo takai: trachėjos ir bronchų spindis, sienelės storis, bronchektazės (bronchas platesnis už gretimą arteriją, „signet ring“), gleivių kamščiai, obstrukcija.
Atelektazė: skilties tūrio sumažėjimas, fisūrų poslinkis, tarpuplaučio traukimas; ar ji obstrukcinė (centrinis darinys?).

Normos ir skaičiai

Mazgelio riba: ≤ 30 mm (didesnis – darinys). Matuojamas vidutinis skersmuo ploname pjūvyje.
Trachėja: skersmuo ~ 15–25 mm; sienelė lygi. Sakabinė trachėja („saber-sheath“) – LOPL požymis.
Bronchoarterinis santykis ≤ 1 (arterija ≥ bronchas). Bronchektazė, jei bronchas > 1–1,5 × arterijos ir nesusiaurėja periferijoje.
Priklausomos (dependent) atelektazės užpakalinėse dalyse – norma gulint aukštielninkam; išnyksta gulint kniūbsčiam.
Pleuros pagrindo mazgeliai 2–4 mm (intrapulmoniniai limfmazgiai) – lęšio formos, prie fisūrų, gerybiniai.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai ir kaip juos atskirti

Radinys	Požymiai KT	Diferencinė diagnostika ir pastabos
Solidus mazgelis	Apvalus sutankėjimas, uždengiantis kraujagysles. Gerybiniai požymiai: centrinis, sluoksniuotas ar „popcorn“ kalcinatas, riebalai (hamartoma), lygios ribos, stabilumas 2 m. Įtartini: spikuliuoti kraštai, pleuros retrakcija, viršutinė skiltis, > 8 mm, augimas.	Granuloma, hamartoma, intrapulmoninis limfmazgis, adenokarcinoma, metastazė. Taktika – Fleischner 2017 (medis žemiau). Onkologiniam pacientui ir < 35 m. Fleischner netaikoma.
Subsolidus mazgelis (matinio stiklo / dalinai solidus)	Matinio stiklo tankis, per kurį matomos kraujagyslės; solidus komponentas matuojamas atskirai. Išlieka ≥ 3 mėn. = ne uždegimas.	Adenokarcinoma in situ / minimaliai invazinė / invazinė (solidus komponentas ≥ 6 mm – įtartinas), židininė fibrozė, uždegimas, kraujavimas.
Konsolidacija	Homogeniškas sutankėjimas, oro bronchograma, kraujagyslės nematomos. Skiltinis / segmentinis / dėmėtas.	Pneumonija (klinika!), aspiracija (užpakaliniai segmentai), organizuojanti pneumonija (periferinė, migruojanti, „reversed halo“), adenokarcinoma (išliekanti > 6–8 sav.), infarktas (pleurinis pagrindo pleištas, KTPA), kraujavimas.
Matinis stiklas, difuzinis / dėmėtas	Padidėjęs tankis su išlikusiu kraujagyslių ir bronchų piešiniu.	Edema (centrinis, su pleuros skysčiu, septų sustorėjimas), virusinė pneumonija, PCP, kraujavimas, hipersensityvusis pneumonitas, ankstyva fibrozė. Mozaika + oro spąstai iškvėpimo serijoje – mažųjų kvėpavimo takų liga.
Intersticiniai pakitimai	Retikuliacija, tarpskiltelinių pertvarų sustorėjimas, trakcinės bronchektazės, korėtumas (honeycombing – sluoksniuotos subpleurinės cistos).	UIP raštas: bazinis, subpleurinis, korėtumas, be matinio stiklo dominavimo. NSIP: bazinis matinis stiklas, subpleurinis išsaugojimas. Limfangitinė karcinomatozė: mazginis netolygus pertvarų sustorėjimas, vienpusis, su limfadenopatija. Fibrozės atveju rekomenduoti HRKT ir pulmonologo konsultaciją.
Emfizema	Centrilobulinė (viršutinės skiltys, be sienelių), paraseptalinė (subpleurinės pūslelės), panlobulinė (apatinės, α1-antitripsino trūkumas), bulos > 1 cm.	Aprašyti tipą ir išplitimą (lengva / vidutinė / išreikšta); rizikos veiksnys plaučių vėžiui.
Bronchektazės	Cilindrinės / varikozinės / cistinės; sienelių sustorėjimas; gleivės („finger-in-glove“).	Použdegiminės, cistinė fibrozė (viršutinės), ABPA (centrinės), traukcinės fibrozės fone.
Tree-in-bud	Centrilobuliniai mazgeliai su šakomis („pumpuruojantis medis“) – užpildyti bronchioliai.	Infekcinis bronchiolitas (bakterinis, mikobakterinis – TB, NTM), aspiracija; retai – navikinės embolijos.
Atelektazė	Tūrio sumažėjimas + sutankėjimas; kaupia intensyviai (skirtingai nuo pneumonijos).	Obstrukcinė (ieškoti centrinio darinio, gleivių kamščio, svetimkūnio), kompresinė (pleuros skystis), plokštelinė (subsegmentinė, gerybinė), apvalioji (pleuros liga + „kometos uodega“).
Cistos ir ertmės	Cista – plona sienelė (< 2 mm); ertmė – storesnė sienelė konsolidacijoje ar mazgelyje.	Cistos: LAM (moterys, difuzinės apvalios), Langerhanso histiocitozė (viršutinės, keistų formų + mazgeliai), LIP, pneumatocelės. Ertmės: abscesas, TB (viršutinės), plokščialąstelinis vėžys (stora nelygi sienelė > 15 mm), septinės embolijos (periferinės, daugybinės), granuliomatozė su poliangiitu.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešiniojo plaučio viršutinės skilties S3 segmente solidus mazgelis [X] mm (vidutinis skersmuo, ser. [X], vaizdas [X]), lygiais kontūrais, be kalcinatų ir riebalinio komponento. Lyginant su [data] tyrimu – [naujas / stabilus / padidėjęs nuo X mm].

Kairiojo plaučio apatinės skilties S6 segmente dalinai solidus mazgelis [X] mm, solidus komponentas [X] mm.

Dešiniojo plaučio apatinės skilties užpakaliniuose bazaliniuose segmentuose konsolidacija su oro bronchograma; aplinkinėje parenchimoje dėmėti matinio stiklo tipo sutankėjimai. Vaizdas atitinka pneumoniją; kontrolinis tyrimas po gydymo rekomenduojamas rezoliucijai patvirtinti.

Abiejų plaučių viršutinėse skiltyse centrilobulinė ir paraseptalinė emfizema ([lengva / vidutinio išreikštumo / išreikšta]).

Abiejų plaučių apatinėse skiltyse subpleurinė retikuliacija su trakcinėmis bronchektazėmis ir korėtumu (honeycombing), be reikšmingo matinio stiklo komponento – vaizdas atitinka UIP raštą. Rekomenduojama pulmonologo konsultacija.

Abiejų plaučių apatinėse skiltyse priklausomos (dependent) atelektazės – gulimos padėties pakitimai.

Židininių ir infiltracinių pakitimų plaučiuose nėra.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Naujas ar augantis solidus mazgelis > 8 mm, spikuliuotas, viršutinėje skiltyje, su pleuros retrakcija.
Solidus komponentas ≥ 6 mm subsolidžiame mazgelyje.
Skiltinė atelektazė su centriniu dariniu – obstrukcinis vėžys.
Ertmė su stora nelygia sienele.
Difuzinis matinis stiklas imunosupresuotam pacientui (PCP, CMV) – skubi komunikacija.
Pneumomediastinum, pneumotoraksas su įtampos požymiais (tarpuplaučio poslinkis, diafragmos išsilyginimas).

Pradedančiųjų klaidos

Mazgelio matavimas minkštųjų audinių lange ar storame pjūvyje (paklaida iki 2–3 mm ir klaidinga Fleischner kategorija).
Kraujagyslių išsišakojimų ir intrapulmoninių limfmazgių aprašymas kaip mazgelių – patikrinti MIP.
Priklausomų atelektazių aprašymas kaip „pneumonijos“.
Užrašyti „intersticiniai pakitimai“ neįvardijus rašto ir nerekomendavus HRKT.
Neįvertintos plaučių viršūnės ir pamatas pilvo tyrime (dažnai jame matomas pirmas mazgelis).

3.2 Pleura Bazinis

Esmė

Skystis: kiekis (mm sluoksnis), tankis (paprastas / hiperdensinis – hemotoraksas), apkapsuliavimas, „split pleura“ – empiema.
Pneumotoraksas: dydis, įtampos požymiai (tarpuplaučio poslinkis, diafragmos suplokštėjimas).
Pleuros sustorėjimas mazginis, apjuosiantis, > 1 cm, tarpuplaučio pleura – piktybinis (mezotelioma, metastazės).
Pleuros plokštelės – asbestas; nemaišyti pleuros skysčio su ascitu (diafragmos ženklai).

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Skystis: kiekis (sluoksnio storis), pusė, tankis, ar laisvas (priklausomas, nuo gulėjimo padėties) ar apkapsuliuotas, ar yra septų, pleuros sustorėjimo ir kaupimo („split pleura sign“ – empiema), dujų.
Pneumotoraksas: dydis, įtampos požymiai, priežastis (bulos, trauma, jatrogeninis), gulint aukštielninkam oras kaupiasi priekyje – ieškoti prie priekinių šonkaulių kampų ir kardiofreninių kampų.
Pleuros sustorėjimas: lygus / mazginis; kalcifikuotos plokštelės (asbestas – dvipusės, diafragminė pleura); parietalinė vs viscerinė.
Pleuros mazgeliai ir dariniai: periferiniai, „lęšio“ formos, bukas kampas su krūtinės sienele.

Normos ir skaičiai

Normali pleura KT nematoma; pleuros skysčio neturi būti (pėdsakas kostofreniniame kampe – ≤ 2–3 mm – toleruojama).
Skysčio tankis: transudatas 0–15 HU; eksudatas gali būti didesnis, bet persidengia; hemotoraksas > 35–40 HU; chilotoraksas – gali būti riebalų tankio, bet dažnai vandens.
Pleuros storis > 3 mm – sustorėjimas; > 1 cm, mazginis, apimantis tarpuplaučio pleurą – piktybinis (mezoteliomos, metastazių požymiai).

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Laisvas pleuros skystis	Priklausomas, pusmėnulio formos, be pleuros kaupimo	Širdies nepakankamumas (dvipusis + edema + kardiomegalija), hipoalbuminemija, po operacijų; vienpusis – ieškoti priežasties (pneumonija, PE, navikas)
Empiema / komplikuotas parapneumoninis skystis	Lęšio formos, apkapsuliuotas, sustorėjusi kaupianti parietalinė ir viscerinė pleura, dujų burbuliukai, gretimų riebalų sutankėjimas	Reikia drenavimo – nurodyti apimtį ir vietą
Hemotoraksas	Hiperdensinis (> 35 HU) skystis, sluoksniavimasis (hematokrito efektas), aktyvi ekstravazacija arterinėje fazėje	Trauma, aortos plyšimas, jatrogeninis
Pneumotoraksas	Oras pleuros ertmėje be plaučių piešinio; aukštielninkam – priekyje. Įtampos: tarpuplaučio poslinkis, diafragmos depresija, širdies kompresija	Įtampos pneumotoraksas – kritinis radinys; įvardyti apytikslį dydį
Pleuros plokštelės	Kalcifikuotos ar ne, dvipusės, ant diafragmos ir šoninės pleuros	Asbesto ekspozicija; nepiktybinės; nemaišyti su ekstrapleuriniais riebalais
Piktybinis pleuros procesas	Mazginis sustorėjimas, tarpuplaučio pleuros įtraukimas, cirkumferencinis, > 1 cm, skystis	Mezotelioma, metastazės (plaučių, krūties, kiaušidžių), limfoma

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešinėje pleuros ertmėje [nedidelis / vidutinis / gausus] laisvo skysčio kiekis (sluoksnis iki [X] mm, tankis ~[X] HU), su gretima kompresine atelektaze. Pleura nesustorėjusi.

Kairėje pleuros ertmėje apkapsuliuotas [X × X × X] mm skysčio sankaupa su septomis ir sustorėjusia, kontrastą kaupiančia pleura (split pleura sign), su pavieniais dujų burbuliukais – vaizdas atitinka empiemą.

Dešinėje – pneumotoraksas, oro sluoksnis iki [X] mm priekinėje pleuros ertmėje; tarpuplautis vidurinėje padėtyje, įtampos požymių nėra.

Pleuros ertmėse skysčio ir oro nėra; pleura nesustorėjusi.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Skystis subpulmoninėje erdvėje ar ascitas supainiojamas su pleuros skysčiu: pleuros skystis yra už diafragmos kojelės (posterior to crus) ir gali būti šalia stuburo; ascitas – prieš kojelę, „nuplauna“ kepenų paviršių, bet neina tarp kepenų ir vainikinių raiščių („bare area“). Skaitykite koronarinėje.
Pneumotoraksas praleidžiamas minkštųjų audinių lange – peržiūrėti plaučių lange priekinius kampus.
Hematokrito efektas (sluoksniavimasis) nepaminimas – tai rodo kraują.

3.3 Tarpuplautis: limfmazgiai, užkrūčio liauka, stemplė, dariniai Bazinis

Esmė

Limfmazgiai IASLC stotimis, trumpoji ašis ≥ 10 mm (retrokruriniai 6); kalcifikuoti / riebaliniai vartai – gerybiniai.
Dariniai pagal skyrių: priekinis (užkrūtis, teratoma, limfoma, struma), vidurinis (limfmazgiai, cistos), užpakalinis (neurogeniniai).
Pneumomediastinum – stemplės perforacija? (skystis, kairė pleura); mediastinitas – po operacijos, infekcijos iš kaklo.
Stemplė: išsiplėtimas, sienelė, išvarža (8.1).

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Limfmazgiai pagal stotis (IASLC): 1 – viršutinės tarpuplaučio; 2R/2L, 4R/4L – paratrachėjinės; 3 – prevaskulinės / retrotrachėjinės; 5 – subaortinės (aortopulmoninis langas); 6 – paraaortinės; 7 – subkarininės; 8 – paraezofaginės; 9 – plaučių raiščio; 10 – šaknų; 11–14 – intrapulmoninės. Vertinti dydį (trumpoji ašis), formą, riebalinius vartus, nekrozę, kalcinatus, konglomeratus.
Užkrūčio liauka: dydis pagal amžių, forma (dvišakė, trikampė, įgaubti kraštai), tankis, židiniai.
Stemplė: sienelė, spindis (dilatacija, turinys – achalazija), hiatal išvarža, divertikulai, aplinkiniai riebalai, limfmazgiai.
Dariniai pagal skyrių: priekinis (užkrūčio, skydliaukės, teratoma, limfoma), vidurinis (limfmazgiai, bronchogeninė cista, stemplė), užpakalinis (neurogeniniai, paravertebraliniai).
Oras tarpuplautyje (pneumomediastinum) ir skystis (mediastinitas po operacijų, stemplės perforacija).

Normos ir skaičiai

Tarpuplaučio limfmazgis: trumpoji ašis < 10 mm norma (subkarininėje stotyje toleruojama iki 12–15 mm kai kuriose gairėse, bet aprašyti ≥ 10 mm). Dydis vienas neatskiria reaktyvaus nuo metastazinio: KT jautrumas ~55 %, specifiškumas ~80 %.
Užkrūčio liauka: iki 20–25 m. minkštųjų audinių tankio, po 40 m. beveik visiškai riebalinė. Skilties storis > 1,3 cm suaugusiam – hiperplazija/darinys. Po chemoterapijos ar streso – „rebound“ hiperplazija (simetriška, išlaikyta forma, riebalinės intarpai).
Stemplės sienelė: iki 5 mm išsipūtusioje; sukritusi – iki ~ 5–7 mm, todėl asimetrija svarbiau nei skaičius.
Kalcifikuoti limfmazgiai (buvusi TB, sarkoidozė, silikozės „eggshell“) – gerybiniai požymiai; riebalinis vartų ženklas – gerybinis.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Diferencinė diagnostika
Limfadenopatija, simetriška, šaknų + tarpuplaučio	Dvipusė šaknų, nenekrozinė	Sarkoidozė (tipiškai + perilimfiniai mazgeliai), limfoma, silikozė, reaktyvi (širdies nepakankamumas, infekcija)
Limfadenopatija, vienpusė / asimetrinė, nekrozinė	Hipodensinis centras, storos sienelės	Plaučių vėžio metastazės, TB, plokščialąstelinio vėžio (galvos-kaklo) metastazės, limfoma
Priekinio tarpuplaučio darinys	Lokalizacija prieš aortą ir širdį	Timoma (> 40 m., vienpusė, lygi), limfoma (jaunas, daugybiniai limfmazgiai), teratoma (riebalai + kalcinatai + skystis), skydliaukės gūžys (tęsiasi iš kaklo, intensyviai kaupia, kalcinatai)
Bronchogeninė / perikardo cista	Vandens tankio, plona sienelė, nekaupia; subkarininė / dešiniajame kardiofreniniame kampe	Cista su baltymų turiniu gali būti 30–60 HU – „pseudosolidi“; MR patvirtina
Hiatal išvarža	Skrandžio dalis virš diafragmos, praplatėjęs hiatus	Slankioji vs paraezofaginė (dugnas šalia stemplės – susisukimo rizika); aprašyti dydį ir turinį
Stemplės navikas	Asimetriškas sienelės sustorėjimas > 5 mm, spindžio siaurėjimas, proksimalinė dilatacija, periezofaginė infiltracija, limfmazgiai	Ezofagitas (lygus, simetriškas), achalazija (dilatacija be sienelės sustorėjimo, „paukščio snapo“ susiaurėjimas)
Pneumomediastinum	Oras aplink trachėją, stemplę, aortą, tęsiasi į kaklą	Stemplės plyšimas (Boerhaave – po vėmimo, kairysis pleuros skystis), trauma, barotrauma, po intervencijų; skubi komunikacija esant įtariamai perforacijai

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Tarpuplautyje padidėję limfmazgiai: apatinis dešinysis paratrachėjinis (4R) [X] mm, subkarininis (7) [X] mm (trumposios ašys), [homogeniški / su centrine nekroze], riebalinių vartų nėra. Dešiniojo plaučio šaknies limfmazgiai iki [X] mm.

Priekiniame tarpuplautyje, prevaskulinėje erdvėje, [X × X × X] mm lygiais kontūrais homogeniškas minkštųjų audinių tankio darinys, [nekaupiantis / vidutiniškai kaupiantis] kontrastą, be invazijos į gretimas struktūras požymių – skirtini timoma ir limfoma.

Skrandžio dugno dalis prolabuoja per praplatėjusį stemplinę angą į užpakalinį tarpuplautį – slankioji hiatinė išvarža ([X] cm).

Tarpuplaučio ir plaučių šaknų limfmazgiai nepadidėję (trumpoji ašis < 10 mm). Stemplė nepakitusi.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Pneumomediastinum su stemplės sienelės defektu ar skysčiu – perforacija.
Nekrozinis limfmazgių konglomeratas su bronchų kompresija.
Naujas priekinio tarpuplaučio darinys su viršutinės tuščiosios venos kompresija.

Pradedančiųjų klaidos

Timuso likučių ar „rebound“ hiperplazijos aprašymas kaip darinio.
Stemplės sienelės „sustorėjimo“ sukritusioje stemplėje.
Limfmazgių matavimas ilgąja ašimi.
Kairioji viršutinė tarpšonkaulinė vena ir azygos lankas aprašomi kaip limfmazgiai – sekti struktūrą per pjūvius.

3.4 Širdis, aorta ir plaučių arterijos Bazinis

Esmė

KTPA: pripildymo defektai iki subsegmentų; DS/KS > 1, pertvaros išsigaubimas, kontrasto refliuksas į IVC – perkrova; infarktai.
Aorta: matuoti statmenai ašiai; kylančioji ≥ 4 cm – išsiplėtimas, ≥ 4,5 – aneurizma; disekacija / IMH / PAU (8.6).
Perikardas: skystis > 4 mm, tankis (kraujas), tamponados požymiai; kalcinatai – konstrikcija.
Vainikinių kalcinatai – paminėti; širdies ertmių dydis; plaučių arterija > 29–30 mm.

Ką vertinti

Širdis:
- Dydis (kardiotorakalinis santykis KT > 0,5 – kardiomegalija; kamerų dydžiai)
- Perikardas (skystis, sustorėjimas > 4 mm, kalcinatai)
- Koronarinės kalcifikacijos (aprašyti kaip rizikos veiksnį)
- Vožtuvų kalcinatai
- Kamerų turinys (trombas kairiojo skilvelio viršūnėje, prieširdžio ausytėje – kontrastas gali nesusimaišyti)
Aorta:
- Skersmenys (šaknis, kylančioji, lankas, nusileidžiančioji) statmenai ašiai
- Sienelės kalcinatai
- Intramuralinė hematoma (natyviai)
- Atplaiša
- Prasiskverbianti opa
- Aneurizmos forma
- Ryšys su šakomis
- Periaortinis skystis
Plaučių arterijos:
- Kamieno skersmuo
- Pripildymo defektai (KTPA)
- Dešiniojo skilvelio perkrovos požymiai
Venos:
- Viršutinė tuščioji vena (kompresija, trombozė, kateteriai)
- Plaučių venos anomalijos

Normos

Normos ir skaičiai

Kylančioji aorta: ≤ 4,0 cm norma; 4,0–4,4 išsiplėtimas (ektazija); ≥ 4,5 cm aneurizma; ≥ 5,5 cm (arba greitas augimas > 0,5 cm/m., Marfano sindromas) – chirurginė indikacija. Nusileidžiančioji: aneurizma ≥ 4,0 cm; chirurgija ≥ 6,0–6,5 cm.
Plaučių arterijos kamienas: > 29–30 mm (arba PA/aortos santykis > 1) – plautinė hipertenzija tikėtina.
Dešiniojo skilvelio perkrova (KTPA): DS/KS santykis > 1,0 aksialinėje (kai kur > 0,9), tarpskilvelinės pertvaros išsigaubimas į kairę, kontrasto refliuksas į apatinę tuščiąją ir kepenų venas.
Perikardas: ≤ 2 mm; skystis > 4 mm; tamponados požymiai – kamerų kompresija, tuščiųjų venų išsiplėtimas, refliuksas.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Plaučių arterijų tromboembolija	Pripildymo defektas arterijos spindyje: centrinis, „polo mint“ / „tramvajaus bėgių“ aksialiai/išilgai – ūmus; ekscentriškas, prigludęs prie sienelės, kalcifikuotas, su tinkleliais (webs) – lėtinis. Plaučių infarktas – pleištas su pleurine baze, „reversed halo“.	Aprašyti lygį (kamienas, skilčių, segmentinės, subsegmentinės), pusę, krešulių apkrovą, DS perkrovą; kritinis radinys.
Aortos disekacija	Intimos atplaiša, du spindžiai. Netikras spindis: didesnis, lėčiau kaupia, „beak sign“, „cobweb“, dažnai išorinis lanke. Stanford A – apima kylančiąją (chirurgija), B – tik nusileidžiančiąją.	Aprašyti pradžią, apimtį (iki kur), šakų kilmę iš kurio spindžio, malperfuziją, perikardo/pleuros skystį (plyšimas). Kritinis radinys.
Intramuralinė hematoma	Pusmėnulio formos sienelės sustorėjimas > 5 mm, hiperdensinis natyviai, nekaupia, be atplaišos	Aortos sindromo variantas; taktika kaip disekacijos
Aneurizma	Fuziforminė / sakuliarinė; trombas sienelėje; kalcinatai. Plyšimo požymiai: periaortinis hematoma, tankio nevienodumas trombe, „draped aorta“.	Aprašyti didžiausią skersmenį statmenai ašiai, ilgį, santykį su šakomis, dinamiką
Koronarinių arterijų kalcifikacijos	Kalcinatai kairiojoje pagrindinėje, LAD, cirkumfleksinėje, dešiniojoje	Aprašyti kaip „koronarinių arterijų aterosklerozė“ – dažnas radinys, klinikinė vertė kardiologui
Perikardo skystis	Tankis (kraujas > 30 HU), storis	Tamponada – klinikinė diagnozė, bet KT požymiai aprašomi
Kairiojo prieširdžio ausytės / skilvelio trombas	Pripildymo defektas; ausytėje – lėta tėkmė gali imituoti (vėlyvoji fazė patvirtina)	Pastaba apie fazę

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Abiejų plaučių arterijų skiltinėse ir segmentinėse šakose (dešinėje apatinės skilties, kairėje viršutinės ir apatinės skilčių) centriniai pripildymo defektai – ūmi plaučių arterijų tromboembolija. Plaučių arterijos kamienas [X] mm. Dešinysis skilvelis išsiplėtęs, DS/KS santykis [X], tarpskilvelinė pertvara išsigaubusi į kairę – dešiniojo skilvelio perkrovos požymiai. Dešiniojo plaučio apatinėje skiltyje periferinis pleištinis sutankėjimas – infarktas.

Krūtininė aorta: šaknis [X] mm, kylančioji [X] mm, lankas [X] mm, nusileidžiančioji [X] mm (matuota statmenai ašiai). Sienelėse kalcifikuotos aterosklerozinės plokštelės. Disekacijos, intramuralinės hematomos požymių nėra.

Nuo kairiosios poraktikaulinės arterijos žiočių iki [lygis] – intimos atplaiša su tikruoju ir netikruoju spindžiu (Stanford B tipo disekacija). Kylančioji aorta neapimta. Inkstų arterijos kyla iš [tikrojo / netikrojo] spindžio; organų malperfuzijos požymių nėra. Periaortinio skysčio nėra.

Širdis nepadidėjusi. Koronarinių arterijų sienelėse kalcinatai (aterosklerozė). Perikarde skysčio nėra. Plaučių arterijos kamienas neišplėstas ([X] mm).

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos (skambinti)

PE su DS perkrova; aortos disekacija / intramuralinė hematoma / plyšusi aneurizma; perikardo tamponada; aktyvi ekstravazacija; viršutinės tuščiosios venos sindromas su naujai rastu dariniu.

Pradedančiųjų klaidos

Nesusimaišęs kraujas plaučių venose / prieširdyje ar žvaigždiniai artefaktai prie viršutinės tuščiosios venos aprašomi kaip trombai – patikrinti kitą fazę ir langą.
Aortos matavimas įstrižai aksialinėje – pervertintas skersmuo.
Judesio artefaktas aortos šaknyje aprašomas kaip disekacija (nesinchronizuotas su EKG tyrimas).
Lėtinė PE vadinama ūmia.

3.5 Krūtinės sienelė, krūtys, pažastys, skydliaukė, diafragma Bazinis

Esmė

Šonkauliai, mentės, raktikauliai, krūtinkaulis, stuburas – kaulų lange; litiniai / sklerotiniai židiniai, lūžiai.
Krūtys ir pažastys: dariniai, limfmazgiai (≤ 10–15 mm su vartais); vyrams – ginekomastija.
Skydliaukės incidentaloma – ACR 2015 (medis); struma su retrosternine dalimi.
Diafragma: eventracija, išvaržos (Bochdaleko užpakalinė, Morgagnio priekinė), plyšimas po traumos.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Krūtinės sienelės minkštieji audiniai: dariniai (lipomos, elastofibroma dorsi – po mente, dvipusė, gerybinė), hematomos, pooperaciniai pakitimai, invazija iš plaučių (šonkaulio destrukcija).
Krūtys: asimetriški dariniai, kaupiantys mazgai, odos sustorėjimas, implantai (plyšimas – „linguine sign“ geriau MR); ginekomastija vyrams.
Pažastų limfmazgiai: dydis (trumpoji ašis ≤ 10 mm su riebaliniais vartais – norma), vienpusiškumas.
Skydliaukė: mazgeliai (dydis, kalcinatai), gūžys, tęsimasis į tarpuplautį, trachėjos kompresija, difuzinis tankio sumažėjimas (tiroiditas).
Diafragma: eventracija, Bochdaleko (užpakalinė, kairėje) ir Morgagnio (priekinė, dešinėje) išvaržos, plyšimas traumoje („collar sign“, „dependent viscera sign“), hiatus.

Normos ir skaičiai

Skydliaukės incidentaloma (ACR 2015): echoskopija rekomenduojama, jei mazgelis ≥ 1,0 cm pacientui < 35 m., ≥ 1,5 cm pacientui ≥ 35 m., arba yra įtartinų požymių (kaklo limfadenopatija, invazija) – bet kokio dydžio. Kalcinatas pats savaime nėra kriterijus.
Pažasties limfmazgiai: trumpoji ašis > 10 mm ar išnykę riebaliniai vartai – aprašyti; vienpusė limfadenopatija be aiškios priežasties – rekomenduoti mamografiją / echoskopiją.
Krūties darinys incidentaloma: nurodyti dydį, pusę, kvadrantą, rekomenduoti mamografiją / echoskopiją.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Skydliaukės dešinėje skiltyje [X] mm hipodensinis mazgelis [su / be] kalcinatų. Rekomenduojama skydliaukės echoskopija.

Kairėje pažastyje padidėję limfmazgiai iki [X] mm trumpąja ašimi, be riebalinių vartų. Kairės krūties viršutiniame išoriniame kvadrante [X] mm nelygiais kontūrais kaupiantis darinys. Rekomenduojama mamografija ir krūtų echoskopija.

Abipus po mentėmis lęšio formos minkštųjų audinių dariniai su riebaliniais intarpais – elastofibroma dorsi, gerybinis radinys.

Krūtinės sienelės minkštieji audiniai nepakitę; pažastų limfmazgiai nepadidėję. Matoma skydliaukės dalis be židininių pakitimų. Diafragma nepakitusi.

Savikontrolė: V dalis

68 m. rūkantis vyras, atsitiktinai rastas 7 mm solidus mazgelis viršutinėje skiltyje, ankstesnių tyrimų nėra. Rekomendacija?

Atsakymas

Didelės rizikos pacientas, vienas solidus 6–8 mm mazgelis: KT po 6–12 mėn., po to 18–24 mėn. (Fleischner 2017). Aprašyti matmenis ploname pjūvyje, plaučių lange.
Kokie trys požymiai skiria empiemą nuo paprasto parapneumoninio skysčio?

Atsakymas

Lęšio forma / apkapsuliavimas, sustorėjusi ir kaupianti parietalinė bei viscerinė pleura (split pleura sign), dujos skystyje be intervencijos.
Kur ieškote pneumotorakso pacientui, kuris skenuotas gulint ant nugaros?

Atsakymas

Priekyje – prie priekinių šonkaulių kampų ir kardiofreninių kampų, plaučių lange.
Kylančioji aorta 46 mm. Kaip vadinsite ir ką rekomenduosite?

Atsakymas

Aneurizma (≥ 45 mm). Rekomenduoti kardiologo / kraujagyslių chirurgo konsultaciją ir vaizdinę kontrolę (paprastai kasmet, dažniau esant augimui ar jungiamojo audinio ligai).

IV. Stuburas

Esmė

Kompresinis lūžis: Genant %, užpakalinė sienelė, kanalas, ūmumo požymiai (lūžio linija, hematoma), patologinis (pedikulai, masė).
Gerybiniai: enostozė (šepetėliniai kraštai), hemangioma („polka dot“, riebalai) – neminėti išvadoje.

Kaip vertinti

Matavimai ir klasifikavimas

Lordozės/ kifozės matavimas

Cobbo metodas, sukurtas skoliozei vertinti, vėliau buvo pritaikytas sagitalinei plokštumai.

Nustatomi viršutinis ir apatinis slanksteliai, kurie yra labiausiai pasvirę į linkio pusę, tuomet brėžiamos lygiagrečios linijos palei viršutinio slankstelio viršutinę dengiamąją plokštelę ir apatinio slankstelio apatinę dengiamąją plokštelę.

Klinikinės referencinės normos:
- Kaklo lordozė: nuo 35° iki 45°
- Krūtinė kifozė: nuo 30° iki 50°
- Juosmens lordozė: nuo 14° iki 69°

Lumbarinės stenozės laipsniai

Lordozės/ kifozės matavimas

Normos

HAHN kanalas

Tai įgimtas nedidelis kanalas arba plyšys, einantis horizontaliai per slankstelio kūno vidurį, šiuo kanalu praeina vidinės slankstelio venos (venae basivertebrales) ir smulkios maitinamosios arterijos.

4.1 Trauma Bazinis

Esmė

Trauma: linijos sagitalinėje (priekinė, užpakalinė, spinolaminarinė), kūnų aukštis, kanalas, facetai, C0–C2 ir C7–Th1 matomumas.
Nestabilumas: retropulsija, lankų / facetų lūžiai, tarpspinalinis atstumas, kampas > 20–25°, ≥ 2 stulpai.

Kaip vertinti

Sagitalinė: priekinė ir užpakalinė slankstelių kūnų linijos, spinolaminarinė linija, kūnų aukštis, kampinė deformacija, prevertebriniai audiniai; aksialinė: kanalo plotis, lankai, facetai; koronarinė: ašis, skersinės ataugos (vertebralinės arterijos angos!).
Kaklinė: C0–C2 (kondiliai, Jeffersono C1 sprogstamasis, dens I–III tipai, „hangman“ C2 lankai), C3–C7 (kompresinis, sprogstamasis, facetų dislokacija – vienpusė / dvipusė, „ašarinė“ lenkiminė, „molininko“ C7 ataugos), C7–Th1 matomumas.
Krūtininė–juosmeninė: trijų stulpų (Denis) – priekinis / vidurinis / užpakalinis; kompresinis (priekinis stulpas), sprogstamasis (retropulsija į kanalą, tarplankinės atstumo padidėjimas), Chance (horizontalus per kūną ir lankus – saugos diržas, žarnų trauma), dislokacija. AO A/B/C, TLICS.
Nestabilumas: užpakalinės sienelės retropulsija, lankų / facetų lūžiai, tarpspinalinis atstumas, kampas > 20–25°, poslinkis, ≥ 2 stulpai.
Kaklinė KTA – jei lūžis per skersinės ataugos angą, facetų dislokacija, neurologija (vertebralinės arterijos pažeidimas).
Kompresinis lūžis be traumos: osteoporozinis (priekinis pleištas, T12–L2, išlaikyti užpakaliniai elementai) vs patologinis (užpakalinės sienelės išgaubimas, minkštųjų audinių masė, pedikulų destrukcija, kiti židiniai).
Slankstelio aukščio sumažėjimas ≥ 20 % – kompresinis lūžis (Genant: I lengvas 20–25 %, II vidutinis 25–40 %, III sunkus > 40 %). KT neatskiria ūmaus nuo seno be palyginimo; lūžio linija, kortikalio pertrūkis, paraspinalinė hematoma – ūmumo požymiai.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kaklinės stuburo dalies KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [data]. Slankstelių padėtis taisyklinga, kūnų aukštis išlaikytas; lūžių, poslinkių ir facetų dislokacijos požymių nematyti; prevertebriniai minkštieji audiniai nesustorėję (C2 [X] mm, C6 [X] mm). Kraniocervikalinė jungtis ir C1–C2 santykiai taisyklingi. Degeneraciniai pakitimai: [C5/6, C6/7] intervertebrinė osteochondrozė [II] st., unkovertebrinė artrozė [saiki], spondiloartrozė [II] st.; diskai reikšmingų protruzijų neformuoja, stuburo kanalas nesusiaurėjęs.

Skubus juosmeninės stuburo dalies (L1–S1) KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [data]. Apimtuose stuburo slanksteliuose lūžimo požymių, slankstelių poslinkių, kūnų kompresijų nematyti. Trauminės stuburo kanalo stenozės požymių nėra. Visame apimtame ilgyje vidutiniškai išreikšti distrofiniai-degeneraciniai pakitimai.

L1 slankstelio kūno sprogstamasis lūžis: kūno aukštis priekyje sumažėjęs ~[X] %, užpakalinė sienelė lūžusi su fragmento retropulsija į kanalą, kanalas susiaurėjęs ~[X] % (AP [X] mm); tarplankinis atstumas padidėjęs, [dešinysis] lankas lūžęs – pažeisti visi trys stulpai, nestabilus lūžis (AO [A4 / B2]). Pranešta telefonu; rekomenduojama MR (raiščiai, nugaros smegenys).

C2 danties II tipo lūžis (per pagrindą) su [X] mm poslinkiu į [užpakalį]; C1–C2 santykiai išlaikyti, prevertebriniai audiniai C2 lygyje sustorėję iki [X] mm. Vertebralinių arterijų angos nepažeistos. Pranešta telefonu.

C5/6 lygyje dešinės pusės facetų sąnario dislokacija su C5 kūno priekiniu poslinkiu ~25 % („užsikabinusi“ faceta), C5 apatinės sąnarinės ataugos lūžis; kanalas šiame lygyje susiaurėjęs. Rekomenduojama KTA (vertebralinės arterijos) ir MR. Pranešta telefonu.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Nestabilus lūžis (retropulsija, lankų / facetų lūžiai, dislokacija, ≥ 2 stulpai); kraniocervikalinės jungties pažeidimas; lūžis per vertebralinės arterijos angą; epidurinė hematoma ar abscesas; patologinis lūžis su kanalo kompresija; Chance lūžis – tikrinti pilvą (plonoji žarna, pasaitas, kasa).

Pradedančiųjų klaidos

C7–Th1 ir kraniocervikalinė jungtis nepatikrintos sagitalinėje; C1 žiedas ir dens – tik koronarinėje.
Seni kompresiniai lūžiai aprašomi kaip nauji (be palyginimo, be edemos – MR).
Vertebralinės arterijos hipoplazija vadinama stenoze; skersinės ataugos anga po lūžio nepaminėta.

4.2 Degeneraciniai pakitimai Bazinis

Esmė

Degeneracija – skyriaus žodynu ir laipsniais (osteochondrozė, spondiliozė, spondiloartrozė, protruzija / ekstruzija, kanalo AP mm, šaknelė).
Spondilodiscitas: galinės plokštelės abipus disko + paravertebrinė / psoas sankaupa → MR.
Gerybiniai: enostozė (šepetėliniai kraštai), hemangioma („polka dot“, riebalai) – neminėti išvadoje.

Kaip vertinti

Osteochondrozė I–III st. (disko aukštis, galinių plokštelių sklerozė)
Deformuojanti spondiliozė (osteofitai: saiki / vidutinė / ryški)
Spondiloartrozė I–IV st. (facetai)
Unkovertebrinė artrozė (tik kaklinėje dalyje)
Disko pasigaubimas (bulging) / protruzija / ekstruzija (para-/centrinė, foraminalinė) – matuojame mm
Centrinė (spinalinė) stenozė
Foraminalinė stenozė
Kanalo AP matmuo (juosmeninėje < 12 mm – reikšminga stenozė, < 10 mm – ryški)
Šoninės kišenės
Geltonojo raiščio hipertrofija
Spondilolistezė: laipsnis pagal Meyerding (I < 25 %, II 25–50 %, III 50–75 %, IV > 75 %); spondilolizė (lanko istmo defektas – aksialinėje „šuns antkaklis“).
Spondilodiscitas: galinių plokštelių destrukcija abipus disko, disko aukščio praradimas, paravertebrinė / epidurinė sankaupa (psoas abscesas) – MR patvirtina; TB – šaltas abscesas, kelių lygių, disko išsaugojimas.
Osteoporozė: L1 natyvus tankis < 100–110 HU tikėtina; kompresiniai lūžiai.
Baastrupo fenomenas.
DISH (tiltiniai osteofitai ≥ 4 slanksteliai).
Schmorlio mazgeliai, riebalinė kaulų čiulpų involiucija, senos kalcifikuotos kremzlinės išvaržos – nevertingi išvadai.
Slankstelio aukščio sumažėjimas ≥ 20 % – kompresinis lūžis (Genant: I lengvas 20–25 %, II vidutinis 25–40 %, III sunkus > 40 %). KT neatskiria ūmaus nuo seno be palyginimo; lūžio linija, kortikalio pertrūkis, paraspinalinė hematoma – ūmumo požymiai.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Naudotis galima generatoriumi, kuris sukurtas remiantis realiais Lietuvos radiologų aprašymais bei naujausiomis tarptautinėmis gairėmis.

Pradedančiųjų klaidos

Vertebralinės arterijos hipoplazija vadinama stenoze; skersinės ataugos anga po lūžio nepaminėta.
Ilgi degeneracijos aprašymai be kanalo matmens ir šaknelės – klinicistui nepanaudojama.

V. Pilvas

Tvarka atitinka peržiūros seką: kepenys → tulžies sistema → kasa → blužnis → antinksčiai → inkstai ir šlapimo takai → virškinamasis traktas → pilvaplėvė ir retroperitoninis tarpas → kraujagyslės ir limfmazgiai → pilvo sienelė.

5.1 Kepenys Bazinis

Esmė

Židinį apibūdina fazių raštas: cista (nekaupia), hemangioma (periferinis mazginis → centripetinis), FNH (homogeniškas arterinis, randas vėlai), HCC (arterinis + išplovimas + kapsulė), hipovaskulinė metastazė (žiedas portinėje).
Be arterinės fazės hipervaskulinių pažaidų neatskirsite – rekomenduoti MR / daugiafazį KT.
Steatozė: natyviai < 40 HU arba kepenys ≤ blužnis − 10 HU; židininė steatozė – tipinė vieta, kraujagyslės kiaurai.
Cirozė: mazgingas kontūras, uodeginės skilties hipertrofija, portinė hipertenzija (vartų vena > 13 mm, varikozės, splenomegalija, ascitas); LI-RADS.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Dydis, kontūrai (lygūs / mazgingi), skilčių proporcijos (uodeginės skilties ir kairiosios skilties hipertrofija, dešiniosios atrofija – cirozė), fisūrų praplatėjimas.
Parenchimos tankis natyviai ir portinėje fazėje: steatozė, geležies perteklius (hiperdensinės kepenys natyviai), amiodaronas.
Židiniai: skaičius, segmentas (Couinaud), dydis, tankis kiekvienoje fazėje, kaupimo raštas (homogeniškas, periferinis mazginis, žiedinis, centrinis randas), išplovimas, kapsulė, riebalai, kalcinatai, ryšys su kraujagyslėmis ir latakais.
Kraujagyslės: vartų vena (praeinamumas, skersmuo, kavernominė transformacija), kepenų venos (Budd-Chiari), kepenų arterija, varikoziniai mazgai, rekanalizuota paraumbilikinė vena, splenomegalija.
Tulžies latakai kepenyse (žr. 6.2), pneumobilija (oras latakuose centre) vs vartų venos dujos (periferijoje, iki 2 cm nuo kapsulės).
Perihepatinis skystis, kapsulės retrakcija, pooperacinė anatomija (rezekcijos, klipsai, RFA zonos).

Normos ir skaičiai

Kraniokaudalinis dydis vidurinėje raktikaulinėje linijoje ≤ 15–16 cm (hepatomegalija > 16–17 cm); Riedelio skiltis – variantas.
Natyvus tankis 55–65 HU; kepenys ≥ blužnis + 8–10 HU. Steatozė: natyviai < 40 HU arba kepenys ≤ blužnis − 10 HU; portinėje fazėje kepenys ≥ 25 HU mažiau nei blužnis – tikėtina steatozė (mažiau patikima).
Vartų vena ≤ 13 mm; > 13 mm + splenomegalija + kolateralės – portinė hipertenzija.
Paprasta cista: 0–20 HU, plona nematoma sienelė, be septų, nekaupia, ribos aiškios, gali būti vienas–du ploni pertvarėliai.
Kepenų segmentai: I uodeginė; II–III kairė lateralinė (virš/žemiau kairiosios vartų venos šakos); IVa/IVb kairė medialinė; V–VIII dešinė (V ir VI žemiau dešiniosios vartų venos, VII–VIII aukščiau; V/VIII priekiniai, VI/VII užpakaliniai; riba – dešinioji kepenų vena).

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai: židinių raštai pagal fazes

Židinys	Natyvi	Vėlyva arterinė	Portinė veninė	Vėlyvoji	Raktiniai požymiai
Paprasta cista	0–20 HU	Nekaupia	Nekaupia, ryškios ribos	Nekaupia	Dažniausias židinys; stebėti nereikia
Hemangioma	Hipodensinė (kraujo tankio)	Periferinis, mazginis, nutrūkstamas kaupimas, tankis = aortos / kraujo baseino	Centripetinis pildymasis	Užsipildo (izo/hiper), didelėse gali likti centrinis randas	Mažos „flash-filling“ hemangiomos kaupia visos iškart, bet išlieka izo/hiper vėliau (be išplovimo)
FNH	Izo/šiek tiek hipo	Homogeniškas intensyvus kaupimas, centrinis randas nekaupia	Izodensinė („išnyksta“)	Randas kaupia	Jauna moteris, be išplovimo, be kapsulės; MR su hepatospecifine KM patvirtina
Adenoma	Hipo/hetero (riebalai, kraujavimas)	Heterogeniškas kaupimas	Izo ar švelniai hipo, gali būti išplovimas	—	Kontraceptikai, steroidai; kraujavimo ir malignizacijos rizika > 5 cm
HCC	Hipo (cirozėje gali būti hiper)	Ne žiedinis hiperkaupimas (APHE)	Išplovimas (hipodensinis)	Išplovimas + kaupianti kapsulė	Cirozė / HBV. LI-RADS 5 (v2018): ne žiedinis APHE ir – ≥ 20 mm su išplovimu, kapsule ar slenkstiniu augimu (≥ 50 % per ≤ 6 mėn.); 10–19 mm su išplovimu arba slenkstiniu augimu (tik kapsulė – LR-4); vartų venos naviko trombas (kaupia, išplečia veną)
Hipovaskulinė metastazė	Hipo	Hipo, kartais plonas žiedas	Hipodensinė, žiedinis kaupimas, neryškios ribos	Gali „susilyginti“	Kolorektalinis, plaučių, kasos, skrandžio, krūties vėžys. Geriausia portinėje fazėje siaurame lange
Hipervaskulinė metastazė	Hipo/izo	Intensyvus kaupimas	Izo → gali „išnykti“	Išplovimas galimas	NET, inkstų ląstelių, melanoma, skydliaukės, kai kurios krūties; būtina arterinė fazė
Abscesas	Hipo	Žiedinis kaupimas, aplinkinė hiperemija	Žiedas + „dvigubo taikinio“ ženklas, klasteriai („cluster sign“), dujos	—	Klinika (karščiavimas); amebinis vs piogeninis vs Candida (mažučiai daugybiniai)
Intrahepatinė cholangiokarcinoma	Hipo	Periferinis silpnas kaupimas	Hipo centre	Centrinis (fibrozės) kaupimas	Kapsulės retrakcija, latakų išplėtimas periferijoje, vartų venos apėmimas be trombo
Židininė steatozė / jos nebuvimas	Hipo / hiper	Kaip parenchima	Geometrinis, be masės efekto, kraujagyslės eina kiaurai	—	Tipinės vietos: IV segm. prie falciforminio raiščio, prie tulžies pūslės, periportaliai, subkapsuliariai
Tranzitiniai kaupimo skirtumai (THAD/THID)	—	Pleišto ar segmento formos hiperkaupimas	Išnyksta	—	Prie vartų venos šakų trombozės, absceso, naviko, šuntų; pats savaime nėra darinys

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kepenys nepadidėjusios ([X] cm), lygiais kontūrais. Parenchimos tankis natyviai [X] HU (blužnis [X] HU) – [normalus / sumažėjęs – difuzinė steatozė].

Kepenų [segmentas] segmente [X × X] mm skysčio tankio (natyviai [X] HU) ryškių kontūrų židinys, be sienelės, septų ir kontrasto kaupimo – paprasta cista.

Kepenų [segmentas] segmente [X] mm židinys su periferiniu mazginiu kaupimu arterinėje fazėje ir centripetiniu užsipildymu portinėje bei vėlyvojoje fazėse, kaupimo tankis atitinka kraujo baseino – hemangioma.

Kepenų [segmentas] segmente [X] mm hipodensinis (portinėje fazėje [X] HU) neryškių kontūrų židinys su periferiniu žiediniu kaupimu; iš viso kepenyse [X] panašūs židiniai, didžiausias [X] mm [segmentas] segmente. Lyginant su [data] – [nauji / padidėję]. Vaizdas atitinka metastazes.

Cirozės fone kepenų [segmentas] segmente [X] mm darinys, intensyviai ne žiedine forma kaupiantis kontrastą vėlyvoje arterinėje fazėje, su išplovimu portinėje fazėje ir kaupiančia kapsule vėlyvojoje fazėje – vaizdas atitinka hepatoceliulinę karcinomą (LI-RADS 5). Vartų vena praeinama.

Kepenų kontūrai mazgingi, uodeginė ir kairioji skiltys hipertrofavusios, dešinioji – sumažėjusi; vartų vena [X] mm, blužnis [X] cm, matomi periezofaginiai ir perigastriniai varikoziniai mazgai, rekanalizuota paraumbilikinė vena; laisvo skysčio pilvo ertmėje [nedidelis] kiekis – cirozė su portinės hipertenzijos požymiais.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Vartų venos dujos (periferinės, šakotos) – žarnų išemija, kol neįrodyta kitaip.
Naujas HCC su vartų venos naviko trombu ar plyšimu (hemoperitoneumas).
Kepenų abscesas su dujomis; daugybiniai mažučiai židiniai imunosupresuotam.
Kepenų trauma su aktyvia ekstravazacija arba vartų / kepenų venų pažeidimu.
Budd-Chiari (kepenų venų okliuzija, uodeginės skilties hipertrofija, mozaikinis kaupimas).

Pradedančiųjų klaidos

„Židinių nėra“ be siauro lango portinėje fazėje ir be tinkamos fazės hipervaskuliniams židiniams.
Kepenų kupolo židinys aksialiai – dalinis tūris ar kvėpavimo artefaktas; koronarinė išsprendžia.
Židininė steatozė ar THAD aprašomi kaip dariniai.
Cista 25 HU 5 mm pjūvyje vadinama „solidžia“ – matuoti ploname pjūvyje.
Pneumobilija painiojama su vartų venos dujomis (pneumobilija – centrinė, prie hiluso; portinės dujos – periferinės).
Mažų (< 1 cm) hipodensinių židinių pervertinimas onkologiniam pacientui: aprašyti kaip „per maži apibūdinti“, stebėti dinamikoje, nebent yra didesnių aiškių metastazių.

5.2 Tulžies pūslė ir latakai Bazinis

Esmė

Cholecistitas: sienelė > 3 mm, išsiplėtusi pūslė, perikolecistinis skystis, riebalų sutankėjimas; komplikuotas – dujos, sienelės defektas, abscesas.
CBD > 6 mm (+1 mm / dešimtmetį po 60; ≤ 10 mm po cholecistektomijos); tranzicijos lygis nurodo priežastį (medis).
Akmenys KT matomi ~ 75 % (cholesterolio – izodensiniai); echoskopija / MRCP jautresni.
Sienelės židininis sustorėjimas, kaupianti masė, kepenų invazija – tulžies pūslės vėžys; porcelianinė pūslė – rizika.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Pūslė: išsiplėtimas, sienelės storis ir kaupimas (gleivinės hiperkaupimas), pericholecistinis skystis ir riebalų sutankėjimas, konkrementai (tik dalis matoma), dujos sienelėje ar spindyje, gleivinės defektai, polipai, kalcifikuota sienelė („porcelianinė“), gretimų kepenų hiperemija arterinėje fazėje.
Latakai: bendrasis tulžies latakas (skersmuo, sienelė, turinys), intrahepatiniai (dilatacija – „dvigubo vamzdžio“ ženklas šalia vartų venos šakų, centrinė vs periferinė), kasos latakas, tranzicijos lygis ir priežastis (akmuo – kalcifikuotas / „taikinio“ ženklas, navikas, striktūra), pneumobilija.
Pooperacinė būklė: cholecistektomija (klipsai), biliodigestyvinė anastomozė, stentas (praeinamumas, padėtis).

Normos ir skaičiai

Pūslės sienelė ≤ 3 mm (išsipūtusios); sukritusi pūslė po valgio – storesnė, nevertinti.
Pūslės dydis: skersmuo ≤ 4–5 cm, ilgis ≤ 10 cm; didesnė – išsiplėtusi (hidropsas, obstrukcija, badavimas).
Bendrasis tulžies latakas ≤ 6 mm; + 1 mm kiekvienam dešimtmečiui po 60 m.; po cholecistektomijos iki ~ 10 mm priimtina.
Intrahepatiniai latakai ≤ 2 mm arba < 40 % gretimos vartų venos šakos skersmens.
Kasos latakas ≤ 3 mm galvoje, ≤ 2 mm kūne.
KT konkrementų jautrumas tik ~ 75–80 %: neaprašyti „konkrementų nėra“, o „rentgenokontrastinių konkrementų nematyti“.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Ūminis cholecistitas	Sienelė > 3 mm, išsiplėtusi pūslė, pericholecistinis skystis, riebalų sutankėjimas, gleivinės hiperkaupimas, gretimų kepenų (IV/V segm.) tranzitinis hiperkaupimas, konkrementas kaklelyje	Komplikacijos: gangreninis (sienelės nekaupimas, membranos spindyje, dujos), emfizeminis (dujos sienelėje – diabetas), perforacija (sienelės defektas, pericholecistinis abscesas)
Lėtinis cholecistitas / cholelitiazė	Sukritusi storasienė pūslė, konkrementai	Skirti nuo pūslės vėžio (asimetrinis, mazginis sustorėjimas, kepenų invazija, limfmazgiai)
Choledocholitiazė	Hiperdensinis / mišraus tankio židinys latake, „taikinio“ ženklas (akmuo apsuptas tulžies), proksimalinė dilatacija	Cholesteroliniai akmenys izodensiniai – KT jautrumas ~ 70–80 %; MRCP / EUS geresni
Piktybinė obstrukcija	Staigus latako nutrūkimas, sienelės sustorėjimas / kaupianti masė, „double duct sign“ (tulžies + kasos latakai), kepenų metastazės, limfmazgiai	Kasos galvos vėžys, cholangiokarcinoma (distalinė / hilinė – Klatskin: išplėsti abiejų skilčių latakai, nesusijungiantys), ampulinis navikas
Cholangitas	Latakų dilatacija + sienelės sustorėjimas ir kaupimas, kepenų heterogeniškas kaupimas, abscesai	Klinikinė diagnozė (Charcot triada); KT – priežastis ir komplikacijos
Pūslės polipas	Nekintantis padėtį, kaupiantis sienelės mazgelis	≥ 10 mm – cholecistektomija; 6–9 mm – echoskopijos kontrolė; KT nepatikima – rekomenduoti echoskopiją
Adenomiomatozė	Židininis (dugno) ar difuzinis sienelės sustorėjimas su mažomis cistomis sienelėje (Rokitansky-Aschoff sinusai)	Gerybinė; echoskopija patvirtina („comet-tail“)

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Tulžies pūslė išsiplėtusi ([X × X] cm), sienelė sustorėjusi iki [X] mm, hiperemiška, aplink pūslę riebalų sutankėjimas ir nedidelis skysčio kiekis; pūslės kaklelyje [X] mm hiperdensinis konkrementas. Gretimoje kepenų parenchimoje arterinėje fazėje tranzitinis hiperkaupimas. Vaizdas atitinka ūminį kalkulinį cholecistitą. Sienelės defekto ir pericholecistinio absceso požymių nėra.

Bendrasis tulžies latakas išplėstas iki [X] mm, intrahepatiniai latakai išplėsti abiejose skiltyse. Distalinėje latako dalyje [X] mm hiperdensinis konkrementas – choledocholitiazė su obstrukcijos požymiais.

Bendrasis tulžies latakas ir kasos latakas išplėsti (atitinkamai [X] ir [X] mm) su staigiu nutrūkimu kasos galvos lygyje, kur matomas [X] mm hipodensinis darinys – „double duct sign“; vaizdas įtartinas dėl kasos galvos naviko.

Būklė po cholecistektomijos. Bendrasis tulžies latakas [X] mm (pooperacinio išsiplėtimo ribose), be konkrementų ir obstrukcijos požymių.

Tulžies pūslė neišsiplėtusi, sienelė nesustorėjusi, rentgenokontrastinių konkrementų nematyti. Intra- ir ekstrahepatiniai tulžies latakai neišplėsti.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Emfizeminis / gangreninis cholecistitas, perforacija; cholangitas su abscesais; obstrukcija su sepsio klinika (skubi drenažo indikacija); tulžies nutekėjimas po operacijos (skystis su nedideliu tankiu perihepatiškai – HIDA / MRCP).

Pradedančiųjų klaidos

„Konkrementų nėra“ – KT jų nemato trečdaliu atvejų.
Sienelės storio vertinimas sukritusioje pūslėje; sienelės sustorėjimas dėl hepatito, širdies nepakankamumo, hipoalbuminemijos, ascito interpretuojamas kaip cholecistitas (be pūslės išsiplėtimo ir klinikos – ne).
Latako skersmuo neaprašomas mm – „neišplėstas“ turi turėti skaičių bent vieną kartą.
Neieškoma tranzicijos lygio išplėstuose latakuose.

5.3 Kasa Bazinis

Esmė

Pankreatitas: Revised Atlanta – edeminis vs nekrozinis; sankaupos APFC / pseudocista / ANC / WON (< 4 sav. / > 4 sav.); Mortele CTSI.
Adenokarcinoma: hipodensinė masė kasos fazėje, latakų nutrūkimas („double duct“), atrofija distaliau; kraujagyslių kontaktas laipsniais (≤ 180° / > 180°).
Cistiniai dariniai: serozinė (korys, randas), MCN (kūnas / uodega, moteris), IPMN (susisiekia su lataku – Fukuoka), pseudocista – medis.
Kasos latakas > 3 mm – išplėstas; ieškoti priežasties.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Dydis ir kontūrai (atrofija, riebalinė involiucija – lobuliuota, su riebalais tarp skiltelių; židininis padidėjimas), kaupimo homogeniškumas kasos fazėje.
Kasos latakas: skersmuo, staigus nutrūkimas, akmenys, kalcinatai (lėtinis pankreatitas).
Peripankreatiniai riebalai (sutankėjimas, skystis), skysčio sankaupos (vieta, sienelė, turinys, dujos), nekrozė (nekaupianti parenchima), kraujagyslės (blužnies vena – trombozė, pseudoaneurizma).
Solidūs dariniai: hipodensinis kasos fazėje, latakų dilatacija, atrofija distaliau, kraujagyslių kontaktas laipsniais (SMA, truncus coeliacus, SMV, vartų vena), limfmazgiai, kepenų metastazės.
Cistiniai dariniai: ryšys su lataku, septos, sienelė, kaupiantys mazgeliai, kalcinatai, lokalizacija.

Normos ir skaičiai

Priekinis–užpakalinis matmuo: galva ≤ 3,0–3,5 cm, kūnas ≤ 2,5 cm, uodega ≤ 2,0–2,5 cm; su amžiumi mažėja ir riebalėja.
Kasos latakas ≤ 3 mm galvoje; IPMN pagrindinio latako kriterijus ≥ 5 mm be kitos priežasties.
Ūminio pankreatito KT: geriausia ≥ 72 val. nuo simptomų pradžios nekrozei įvertinti; pirmųjų 48 val. tyrimas nekrozę nuvertina.
Kraujagyslių apėmimas adenokarcinomoje: kontaktas ≤ 180° – „abutment“ (ribinis rezektabilumas), > 180° – „encasement“ (SMA / truncus – lokaliai išplitęs); SMV / vartų venos apėmimas gali būti rekonstruojamas.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Ūminis intersticinis edeminis pankreatitas	Kasa padidėjusi, homogeniškai kaupia, peripankreatinis riebalų sutankėjimas / skystis	Revised Atlanta 2012: < 4 sav. – ūmi peripankreatinė skysčio sankaupa (APFC, be sienelės); ≥ 4 sav. – pseudocista (apkapsuliuota, homogeniška)
Nekrozinis pankreatitas	Nekaupiančios parenchimos zonos (< 30 %, 30–50 %, > 50 %), peripankreatinė nekrozė (heterogeniškas turinys)	< 4 sav. – ūmi nekrozinė sankaupa (ANC); ≥ 4 sav. – apsienėjusi nekrozė (WON). Dujos sankaupoje be intervencijos = infekuota nekrozė. Modifikuotas KT sunkumo indeksas (Mortele): uždegimas 0/2/4 + nekrozė 0/2/4 + ekstrapankreatinės komplikacijos 2 → 0–10.
Lėtinis pankreatitas	Atrofija, kalcinatai parenchimoje ir latake, latako netolygi dilatacija („karoliukai“), pseudocistos	Židininė forma (galvoje) imituoja naviką – MR / EUS
Adenokarcinoma	Hipodensinis prastai ribotas darinys kasos fazėje (10 % izodensinių), latako nutrūkimas su distaline dilatacija ir atrofija, „double duct sign“ galvoje, kontūro deformacija	Aprašyti dydį, kraujagyslių kontaktą laipsniais kiekvienai kraujagyslei, limfmazgius, kepenis, pilvaplėvę; rezektabilumo kalba pagal NCCN
Neuroendokrininis navikas	Hipervaskulinis, ryškių kontūrų, arterinėje fazėje; didesni – cistiniai / kalcifikuoti	Hipervaskulinės kepenų metastazės; būtina arterinė fazė
Serozinė cistadenoma	Mikrocistinė „korio“ struktūra, centrinis randas su kalcinatu, vyresnės moterys, bet kur kasoje	Gerybinė; makrocistinė forma imituoja MCN
Mucininė cistinė neoplazija (MCN)	Viena / kelios didelės cistos su sienele, periferiniai kalcinatai, kūnas/uodega, vidutinio amžiaus moterys, be ryšio su lataku	Premalignišką; chirurgija
IPMN	Šakos latako: cista, susisiekianti su lataku („vynuogių kekė“); pagrindinio latako: difuzinė ar segmentinė latako dilatacija ≥ 5 mm be obstrukcijos	Fukuoka 2017: nerimą keliantys požymiai (≥ 3 cm, sienelės sustorėjimas, kaupiantis mazgelis < 5 mm, latakas 5–9 mm, staigus kalibro pokytis su distaline atrofija, limfmazgiai, augimas ≥ 5 mm / 2 m., CA 19-9 ↑); aukštos rizikos stigmos (latakas ≥ 10 mm, kaupiantis mazgelis ≥ 5 mm, obstrukcinė gelta su cista galvoje)

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kasa difuziškai padidėjusi, kontrastą kaupia homogeniškai, kontūrai neryškūs; peripankreatiniai riebalai sutankėję, aplink kasą ir kairiajame priekiniame pararenaliniame tarpe laisvo skysčio sankaupos be sienelės. Kasos nekrozės požymių nėra. Vaizdas atitinka ūminį intersticinį edeminį pankreatitą (modifikuotas KT sunkumo indeksas [X]).

Kasos kūno ir uodegos parenchima kontrasto nekaupia (nekrozė ~[30–50] %); peripankreatiškai heterogeniško turinio sankaupa [X × X × X] cm su [dalinai susiformavusia sienele / dujų burbuliukais]. Blužnies vena [praeinama / trombuota]. Vaizdas atitinka nekrozinį pankreatitą su [ūmia nekrozine sankaupa / apsienėjusia nekroze (WON)]; dujos sankaupoje įtartinos dėl infekcijos.

Kasos galvoje [X × X] mm hipodensinis neryškių kontūrų darinys, kasos latakas distaliau išplėstas iki [X] mm su kūno ir uodegos atrofija, bendrasis tulžies latakas išplėstas iki [X] mm. Darinys kontaktuoja su viršutine pasaito vena ~[X]° be spindžio deformacijos; viršutinė pasaito arterija ir truncus coeliacus neapimti (kontakto nėra). Kepenyse židininių pakitimų nėra; peripankreatiniai limfmazgiai iki [X] mm. Vaizdas atitinka kasos galvos adenokarcinomą.

Kasos [kūne] [X] mm plonasienė cista, susisiekianti su nežymiai išplėstu ([X] mm) kasos lataku, be kaupiančių mazgelių ir sienelės sustorėjimo – vaizdas atitinka šakos latako IPMN be nerimą keliančių požymių. Rekomenduojama MR/MRCP kontrolė pagal gaires.

Kasa įprasto dydžio ir struktūros, be židininių pakitimų; kasos latakas neišplėstas. Peripankreatiniai riebalai nepakitę.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Infekuota nekrozė (dujos); pseudoaneurizma (blužnies / gastroduodenalinė arterija) pankreatito fone; kraujavimas į pseudocistą; blužnies venos trombozė su varikoziniais mazgais; pankreatitas su žarnų išemija ar pilvo skyriaus sindromu; naujas kasos navikas.

Pradedančiųjų klaidos

Riebalinė involiucija ar lobuliuoti kontūrai aprašomi kaip pankreatitas.
Dvylikapirštės žarnos kilpa ar neišsipūtusi žarna prie kasos galvos vadinama „dariniu“ – peroralinė KM ar koronarinė padeda.
Neieškoma latako nutrūkimo – mažas izodensinis navikas dažnai matomas tik iš netiesioginių požymių (atrofija, latako kalibro šuolis, kontūro deformacija).
Pankreatito kolekcijos vadinamos „pseudocistomis“ pirmą savaitę – terminologija pagal Atlanta klasifikaciją priklauso nuo laiko.
Nepamatuotas kraujagyslių kontaktas laipsniais.

5.4 Blužnis Bazinis

Esmė

Dydis ≤ 12–13 cm; splenomegalija – portinė hipertenzija, limfoma, infekcija.
Arterinėje fazėje heterogeniška („zebra“) – norma; vertinti portinėje.
Židiniai: cista, hemangioma, infarktas (pleištas), abscesas, limfoma, metastazės – onkologiniam kontekstui MR / PET.
Splenozė ir pagalbinė blužnis – ne metastazės; trauma – AAST (8.4).

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Dydis, forma, papildomos blužnys (splenuliai – apvalūs, kaupia identiškai blužniai, prie hiluso ar kasos uodegos; po splenektomijos – splenozė).
Židiniai: cistos, hemangiomos, infarktai (periferiniai pleištai), abscesai, limfoma (difuzinė splenomegalija ar hipodensiniai židiniai), metastazės (melanoma, plaučių, krūties), sarkoidozė, granulomos (kalcinatai).
Trauma: plyšimas (laceracija – linijinis hipodensinis defektas), hematoma (subkapsulinė – pusmėnulio formos, deformuoja kontūrą; intraparenchiminė), aktyvi ekstravazacija, pseudoaneurizma (kaupia arterinėje, „išnyksta“ vėlyvojoje), hemoperitoneumas – AAST laipsnis.
Kraujagyslės: blužnies vena (trombozė), arterijos aneurizma (kalcifikuota, hiluse – dažniausia visceralinė aneurizma).

Normos ir skaičiai

Kraniokaudalinis ilgis ≤ 12–13 cm; > 13 cm – splenomegalija (didesni žmonės – iki 14 cm priimtina). Blužnies indeksas (ilgis × plotis × storis) > 480 cm³ – padidėjusi.
Arterinėje fazėje (25–40 s) heterogeniškas „zebrinis“ raštas – norma.
Papildoma blužnis 10–30 % žmonių, dažniausiai 1–2 cm.
Blužnies arterijos aneurizma: > 2 cm arba nėštumas / planuojamas nėštumas – intervencijos indikacija.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Blužnis padidėjusi ([X] cm), homogeniškos struktūros, be židininių pakitimų – splenomegalija.

Blužnies periferijoje pleišto formos nekaupianti parenchimos zona [X × X] mm, pagrindu į kapsulę – infarktas. Blužnies arterija ir vena praeinamos.

Blužnyje linijinis hipodensinis parenchimos defektas [X] cm ilgio (laceracija), subkapsulinė hematoma iki [X] mm storio, apimanti ~[X] % paviršiaus; aktyvios kontrasto ekstravazacijos ir pseudoaneurizmos požymių nėra; perispleniškai ir Morisono kišenėje hiperdensinis skystis (hemoperitoneumas). Vaizdas atitinka [AAST X] laipsnio blužnies pažeidimą.

Prie blužnies hiluso [X] mm apvalus minkštųjų audinių tankio darinys, kaupiantis kontrastą identiškai blužniai – papildoma blužnis.

Blužnis nepadidėjusi ([X] cm), homogeniška.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Arterinės fazės heterogeniškumas aprašomas kaip infarktai ar židiniai.
Papildoma blužnis prie kasos uodegos aprašoma kaip kasos NET (kaupia kaip blužnis visose fazėse).
Traumoje neieškoma pseudoaneurizmos vėlyvojoje fazėje ir neaprašomas hemoperitoneumo kiekis.

5.5 Antinksčiai Bazinis

Esmė

Natyviai ≤ 10 HU – adenoma, daugiau tyrimų nereikia; makroskopiniai riebalai – mielolipoma.
> 10 HU: išplovimas 15 min (APW ≥ 60 % / RPW ≥ 40 %) – lipidų neturtinga adenoma; išlyga – feochromocitoma, hipervaskulinės metastazės.
Stabilus ≥ 1 m. – gerybinis; ≥ 4 cm – chirurgas; onkologiniam – PET / biopsija (prieš biopsiją – metanefrinai).
Dvipusis sustorėjimas – hiperplazija; kraujavimas – hiperdensinis natyviai (trauma, antikoaguliantai, sepsis).

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Forma (Y / V / linijinė), kojelių storis, simetrija.
Darinys: dydis, natyvus tankis (HU), homogeniškumas, riebalai, kalcinatai, kaupimas ir išplovimas 15 min, dvipusiškumas, kraujavimas (hiperdensinis natyviai, nekaupia), invazija.
Kontekstas: onkologinė anamnezė (plaučių, krūties, inkstų, melanoma – metastazės), hipertenzija / hormoninė klinika (feochromocitoma, Konno, Kušingo), antikoaguliacija / sepsis / trauma (kraujavimas), nėštumas.

Normos ir skaičiai

Kojelės storis ≤ 10 mm; kūnas iki ~ 10–12 mm.
Adenoma: natyvus tankis ≤ 10 HU (lipidų turtinga; specifiškumas ~ 98 %). Jei > 10 HU – išplovimas (portinė ~ 60–75 s + vėlyvoji 15 min): absoliutus išplovimas APW = (E − D) / (E − N) × 100 ≥ 60 %; santykinis RPW = (E − D) / E × 100 ≥ 40 % → adenoma (E – portinė, D – vėlyvoji, N – natyvi). Netaikoma, jei natyviai > 43 HU ar dariniui su nekroze.
ACR 2017 incidentaloma: < 1 cm – ignoruoti (be onkologijos); 1–4 cm su gerybiniais požymiais (≤ 10 HU arba riebalai arba stabilus ≥ 1 m.) – stebėti nereikia; 1–4 cm neapibrėžtas, be onkologijos – išplovimo KT ar MR (chemical shift) arba 12 mėn. kontrolė; ≥ 4 cm – įtartinas, chirurgo konsultacija (išskyrus aiškią mielolipomą / cistą); onkologinis pacientas su neapibrėžtu dariniu – PET-KT ar biopsija. Hormoninis ištyrimas visiems ≥ 1 cm dariniams – endokrinologo sprendimas, bet aprašyme paminėti.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Adenoma (lipidų turtinga / neturtinga)	Ryškių kontūrų, homogeniškas, ≤ 10 HU natyviai; neturtinga – > 10 HU, bet greitas išplovimas	Dažniausias darinys (4–7 % populiacijos). Kalcinatai reti.
Mielolipoma	Makroskopiniai riebalai (< −20 HU ploteliai) + minkštieji audiniai	Gerybinis; didelės gali kraujuoti
Metastazė	> 10 HU, heterogeniškas, netolygūs kraštai, lėtas išplovimas, augimas, dvipusiškumas	Hipervaskulinės (inkstų, HCC) gali atitikti išplovimo kriterijus – klaidingai „adenoma“
Feochromocitoma	Intensyviai kaupia (arterinėje), heterogeniška / cistinė, > 10 HU (kartais ≤ 10)	Gali rodyti „adenomos“ išplovimą – jei klinika ar > 100 HU kaupimas, nesiremti išplovimu; metanefrinai
Antinksčių karcinoma	> 4–6 cm, heterogeniška, nekrozė, kalcinatai, invazija į apatinę tuščiąją veną	Reta; didelis dydis pats savaime įtartinas
Kraujavimas	Hiperdensinis natyviai (50–90 HU), nekaupia, mažėja laikui bėgant; dvipusis (antikoaguliantai, sepsis, stresas) ar vienpusis (trauma, dešinė)	Dvipusis – pranešti (antinksčių nepakankamumo rizika); kontrolė – naviko atmetimui
Hiperplazija	Simetriškas kojelių sustorėjimas išlaikant formą; mazginė	Kušingo, Konno, ilgalaikis stresas

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kairiajame antinkstyje [X × X] mm ryškių kontūrų homogeniškas darinys, natyvus tankis [X] HU (≤ 10 HU) – lipidų turtinga adenoma. Papildomas vaizdinis ištyrimas nereikalingas.

Dešiniajame antinkstyje [X] mm darinys: natyviai [X] HU, portinėje fazėje [X] HU, po 15 min [X] HU; absoliutus išplovimas [X] % (≥ 60 %) – lipidų neturtinga adenoma.

Kairiajame antinkstyje [X] mm heterogeniškas darinys, natyviai [X] HU, be riebalinio komponento, išplovimas [X] % (nepasiekia adenomos kriterijų); lyginant su [data] – [naujas / padidėjęs]. Onkologinės anamnezės kontekste įtartinas dėl metastazės; rekomenduojama [PET-KT / MR / biopsija].

Antinksčiai įprastos formos ir dydžio, be darinių.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Darinys „nustatomas“ tik portinėje fazėje ir vadinamas adenoma be natyvaus tankio.
Skrandžio dugno divertikulas, blužnies kraujagyslės, kasos uodega, inksto viršutinio poliaus cista, papildoma blužnis – aprašomi kaip antinksčių dariniai; sekti struktūrą koronarinėje.
Išplovimo formulėje sumaišomos fazės arba naudojama ROI ant nekrozės.
Feochromocitomai pritaikomi adenomos kriterijai.

5.6 Inkstai Bazinis

Esmė

Kaupimas Δ ≥ 20 HU (natyvi → nefrografinė); 10–20 – neapibrėžta (MR / dual-energy).
Cistos – Bosniak 2019 (medis): I–II nereikia stebėti, IIF – 6, 12 mėn., III–IV – urologas.
Solidus be riebalų – RCC, kol neįrodyta kitaip: aprašyti dydį, polių, kolektorinę sistemą, veną, limfmazgius, antinksčius, kitą inkstą.
Obstrukcija: akmuo (dydis, vieta, HU), hidronefrozė (laipsnis), uždelsta nefrograma, perinefrinis sutankėjimas; pielonefritas – dryžuota nefrograma; infarktas – pleištas su „rim sign“.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Padėtis, ašis, dydis, kontūrai (randai, fetalinė lobuliacija – norma), simetriškas kaupimas ir ekskrecija.
Kolektorinė sistema: išsiplėtimas (laipsnis), lygis ir priežastis; konkrementai (dydis, vieta, tankis); uždelsta nefrograma (obstrukcija); sienelės sustorėjimas / kaupimas (urotelio navikas, pielitas).
Cistiniai dariniai: tankis natyviai, sienelė, septos (skaičius, storis, kaupimas), kalcinatai, mazgeliai – Bosniak 2019.
Solidūs dariniai: kaupimas (Δ ≥ 20 HU), riebalai, dydis, ryšys su kolektorine sistema ir inkstų vena (naviko trombas), limfmazgiai, kontralateralinis inkstas.
Perinefrinis tarpas: riebalų sutankėjimas, skystis, urinomos (ekskrecinė fazė), hematomos, Gerota fascija.
Kraujagyslės: inkstų arterijos (stenozė, papildomos), venos (trombozė, retroaortinė kairioji – variantas).

Normos ir skaičiai

Ilgis 10–12 cm (9–13 cm ribos); skirtumas tarp pusių > 1,5–2 cm – reikšmingas. Žievės storis ~ 7–10 mm.
Kaupimas: solidus darinys, kurio tankis padidėja ≥ 20 HU lyginant natyvią ir nefrografinę fazes; 10–20 HU – neapibrėžta (MR / jodo žemėlapis); < 10 HU – nekaupia.
Angiomiolipoma: makroskopiniai riebalai (ploteliai < −10 HU) – diagnostinė; be riebalų – neapibrėžtas darinys.
Hidronefrozė: lengva (geldelė išsiplėtusi, taurelės lengvai), vidutinė (taurelės apvalios), sunki (taurelės balioninės, žievė suplonėjusi).
Konkrementai: natyviai matomi beveik visi (išskyrus indinaviro, matricinius); tankis < 500–600 HU – tikėtinas šlapimo rūgšties (tirpdomas), > 1000 HU – kalcio oksalato monohidratas / brušitas (ESWL mažiau efektyvi). Dydis ≤ 5 mm – savaiminio pasišalinimo tikimybė ~ 70–80 %; > 10 mm – maža.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Paprasta cista (Bosniak I)	−9…20 HU, homogeniška, be sienelės, septų, kalcinatų, nekaupia	Stebėti nereikia; aprašyti trumpai
Bosniak II	1–3 plonos (≤ 2 mm) lygios septos, bet koks kalcinatas; arba homogeniškas hiperdensinis (≥ 70 HU natyviai) nekaupiantis darinys; arba homogeniškas > 20 HU natyviai ir nekaupiantis inkstų protokolo KT; arba homogeniškas 21–30 HU portinėje fazėje; arba per mažas apibūdinti mažo tankio	Gerybinė, stebėti nereikia (Bosniak 2019 dydžio ribos nebetaiko)
Bosniak IIF	Lygiai minimaliai sustorėjusi (3 mm) kaupianti sienelė ar septos, arba daug (≥ 4) plonų (≤ 2 mm) lygių kaupiančių septų	~ 5–10 % piktybinių; KT/MR po 6 ir 12 mėn., toliau kasmet iki 5 m.
Bosniak III	Storos (≥ 4 mm) ar nelygios kaupiančios sienelės / septos	~ 50 % piktybinių; urologas (rezekcija / aktyvus stebėjimas)
Bosniak IV	Kaupiantis mazgelis ≥ 4 mm su bukais kraštais arba bet kokio dydžio su aštriais kraštais	~ 90 % piktybinių; urologas
Inkstų ląstelių karcinoma	Kaupiantis solidus darinys, heterogeniškas (šviesialąstelinė – hipervaskulinė, nekrozė), egzofitinis, be riebalų; naviko trombas inkstų venoje / IVC	Aprašyti dydį, poliaus lokalizaciją, endofitiškumą, atstumą iki kolektorinės sistemos, venų būklę, limfmazgius, antinksčius, kontralateralų inkstą. Papiliarinė – hipovaskulinė (kaupia silpnai, 20–40 HU)
Angiomiolipoma	Makroskopiniai riebalai, be kalcinatų, gali būti kraujagyslių	> 4 cm – kraujavimo rizika; tuberozinė sklerozė – daugybinės
Onkocitoma	Homogeniškas kaupiantis darinys, centrinis randas	Nesiskiria nuo RCC – urologas
Ūminis pielonefritas	Dryžuota nefrograma (striated), pleišto formos hipokaupimas, inkstas padidėjęs, perinefrinis riebalų sutankėjimas, Gerota fascijos sustorėjimas	Komplikacijos: abscesas (nekaupianti sankaupa su siena), emfizeminis (dujos), pionefrozė (obstrukcija + infekcija – skubus drenavimas)
Infarktas	Pleištas su „žievės rėmelio“ ženklu (cortical rim sign – kapsulinės kolateralės), be perinefrinio sutankėjimo	Prieširdžių virpėjimas, disekacija, vaskulitas
Urolitiazė su obstrukcija	Konkrementas šlapimtakyje, hidroureteronefrozė, perinefrinis / periureterinis riebalų sutankėjimas, uždelsta nefrograma, inksto padidėjimas, „rim sign“ (šlapimtakio sienelės edema aplink akmenį – skiria nuo flebolito, kuris turi „kometos uodegą“)	Aprašyti dydį (dvi ašys), vietą (geldelės–šlapimtakio jungtis, kryžminimasis su klubinėmis kraujagyslėmis, šlapimtakio–pūslės jungtis), tankį, obstrukcijos laipsnį, kitus akmenis, atstumą nuo odos (ESWL)
Urotelio karcinoma	Kaupiantis pripildymo defektas geldelėje / taurelėse ekskrecinėje fazėje, sienelės sustorėjimas, infiltracinis augimas be inksto kontūro deformacijos	Hematurija → KT urografija; daugiažidininė liga (pūslė, šlapimtakiai)
Pooperaciniai pakitimai (dalinė nefrektomija)	Ložėje riebalai / hemostatinė medžiaga (gali imituoti abscesą su dujomis), tinklinis pooperacinis randas	Recidyvas – naujas kaupiantis mazgas ložės krašte

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešiniajame inkste [X] mm skysčio tankio (natyviai [X] HU) plonasienė cista be septų ir kaupimo – paprasta cista (Bosniak I).

Kairiojo inksto apatiniame poliuje [X × X × X] mm cistinis darinys su [X] plonomis lygiomis kaupiančiomis septomis, be sienelės sustorėjimo ir mazgelių – Bosniak [IIF]. Rekomenduojama KT / MR kontrolė po 6 ir 12 mėn.

Dešiniojo inksto viduriniame trečdalyje egzofitinis [X × X × X] mm heterogeniškas solidus darinys, kaupiantis kontrastą (natyviai [X] HU, nefrografinėje [X] HU), be riebalinio komponento, su centrine nekroze; kolektorinė sistema neapimta, inkstų vena ir apatinė tuščioji vena praeinamos, retroperitoniniai limfmazgiai nepadidėję, antinksčiai be pakitimų. Vaizdas atitinka inkstų ląstelių karcinomą.

Kairiajame šlapimtakyje, proksimaliniame trečdalyje, ties L4 lygiu, [X × X] mm konkrementas (~[X] HU); aukščiau – šlapimtakis išplėstas iki [X] mm, kairiojo inksto kolektorinė sistema išsiplėtusi ([lengva / vidutinė] hidronefrozė), perinefrinis ir periureterinis riebalų sutankėjimas, nefrograma uždelsta lyginant su dešine – obstrukcinė urolitiazė. Dešiniajame inkste apatinėje taurelėje [X] mm konkrementas be obstrukcijos.

Dešinysis inkstas padidėjęs, nefrografinėje fazėje matomos dryžuotos ir pleišto formos sumažėjusio kaupimo zonos, perinefrinis riebalų sutankėjimas – ūminis pielonefritas. Absceso ir obstrukcijos požymių nėra.

Inkstai įprastos padėties, dydžio ir formos (dešinysis [X] cm, kairysis [X] cm), kontrastą kaupia ir išskiria simetriškai, vienalaikiai; kolektorinės sistemos neišplėstos; konkrementų ir židininių pakitimų nėra.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Obstrukcija + infekcijos požymiai (pionefrozė); emfizeminis pielonefritas; inkstų trauma su ekstravazacija ar kraujagyslių pažeidimu (AAST IV–V); naviko trombas apatinėje tuščiojoje venoje; spontaninis perirenalinis kraujavimas (angiomiolipoma / RCC); dvipusė obstrukcija arba vieno funkcinio inksto obstrukcija.

Pradedančiųjų klaidos

Fetalinė lobuliacija, dromedaro kupra, hipertrofuota Bertini kolonėlė (kaupia kaip žievė) – aprašomos kaip dariniai.
Ekstrarenalinė geldelė vadinama hidronefroze (taurelės neišsiplėtusios).
Cista matuojama portinėje fazėje ir vadinama „kaupiančia“ (pseudokaupimas iki +10 HU dėl spindulio kietėjimo).
Flebolitai dubenyje aprašomi kaip šlapimtakio akmenys – sekti šlapimtakį koronarinėje.
Nepalyginta abiejų inkstų nefrogramų simetrija – uždelsta nefrograma yra jautrus obstrukcijos požymis.

5.7 Šlapimtakiai ir šlapimo pūslė Bazinis

Esmė

Šlapimtakis > 3 mm – išplėstas (lengva 4–7, vidutinė 7–10, ženkli > 10 mm); sekti visa eiga koronarinėje / kreivinėje.
Trys fiziologiniai susiaurėjimai – ten įstringa akmenys (PUJ, klubinės kraujagyslės, UVJ).
Pūslės sienelė ≤ 3 mm išsipūtusios; difuzinis sustorėjimas – obstrukcija / cistitas; židininis – navikas (cistoskopija).
Dujos pūslėje be kateterio – fistulė (divertikulitas) ar infekcija; stentai – tikrinti abu galus.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Šlapimtakiai: eiga koronarinėje ir kreivinėje MPR, skersmuo, tranzicijos taškas, sienelės sustorėjimas / kaupimas, pripildymo defektai ekskrecinėje fazėje, medialinė deviacija (retroperitoninė fibrozė), ekstravazacija.
Pūslė: pripildymas, sienelės storis (difuzinis / židininis), trabekuliacija, divertikulai, akmenys, dujos spindyje ar sienelėje, pripildymo defektai, perivezikinis riebalų sutankėjimas, kateteris, ryšys su gretimais organais (fistulė – dujos pūslėje be kateterio).
Pooperacinė anatomija: nefrostomos, stentai (padėtis: proksimalinis galas geldelėje, distalinis pūslėje), ileum conduit, neopūslė.

Normos ir skaičiai

Šlapimtakis > 3 mm – išplėstas (peristaltikos fazė gali laikinai išplėsti iki 4–5 mm); lengva 4–7 mm, vidutinė 7–10 mm, sunki > 10 mm.
Pūslės sienelė ≤ 3 mm išsipūtusios, ≤ 5 mm sukritusios; difuzinis sustorėjimas – lėtinė obstrukcija (prostata, neurogeninė), cistitas; židininis – navikas, kol neįrodyta kitaip.
Fiziologinis šlapimtakių susiaurėjimas trijose vietose: geldelės–šlapimtakio jungtis, kryžminimasis su klubinėmis kraujagyslėmis, šlapimtakio–pūslės jungtis – akmenys įstringa ten.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Šlapimtakiai neišplėsti, sekami visa eiga, be konkrementų ir sienelės pakitimų. Šlapimo pūslė vidutiniškai pripildyta, sienelė nesustorėjusi, turinys homogeniškas.

Šlapimo pūslės sienelė difuziškai sustorėjusi iki [X] mm, trabekuliuota, su [X] divertikulais – lėtinės išeigos obstrukcijos vaizdas (prostata [X] ml).

Šlapimo pūslės [kairėje šoninėje sienelėje] [X × X] mm į spindį išsikišęs kaupiantis darinys, sienelė šioje vietoje sustorėjusi, perivezikiniai riebalai nepakitę – įtartinas dėl urotelio naviko; rekomenduojama cistoskopija.

Šlapimo pūslės spindyje dujų ir sienelės sustorėjimas sigminės žarnos divertikulito srityje – kolovezikinės fistulės požymiai.

Dešinysis šlapimtakio stentas įprastoje padėtyje: proksimalinis galas inksto geldelėje, distalinis – šlapimo pūslėje.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Šlapimtakis „neišplėstas“ neatsekus jo visa eiga – šlapimtakio pažeidimą ir mažus akmenis praleidžia aksialinė peržiūra.
Sukritusios pūslės sienelės storis vertinamas kaip patologija; kateterio balionas – kaip darinys.
Ekskrecinės fazės nesusimaišęs šlapimas pūslėje (sluoksniavimasis) vadinamas dariniu ar krešuliu.
Nefrostoma ar stentas neaprašomi kaip esantys ir jų padėtis nepatikrinama.

5.8 Virškinamasis traktas Bazinis

Esmė

Sekti visą storąją žarną nuo tiesiosios, plonąją – nuo Treitzo; apendiksą rasti nuo aklosios žarnos pagrindo.
Sienelė: storis, sluoksniavimasis (edema), kaupimas (sumažėjęs – išemija), pneumatozė; aplinka – riebalai, skystis, limfmazgiai, kraujagyslės.
SBO: dilatacija > 3 cm + tranzicija + priežastis (sąaugos, išvarža, navikas) + uždaros kilpos / išemijos požymiai – medis.
Apendicitas > 6 mm + sienelė + riebalai (komplikuotas: defektas, oras, abscesas); divertikulitas – Hinchey; kolitas – pasiskirstymas nurodo priežastį.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Sekti storąją žarną nuo tiesiosios iki aklosios, plonąją – nuo Treitzo raiščio (ar atgal nuo ileocekalinio vožtuvo), skrandį – visą, dvylikapirštę – keturias dalis.
Spindis: kalibras, turinys (skystis, oras, išmatos), tranzicijos taškas, „išmatų ženklas“ plonojoje žarnoje, dujų ir skysčio lygiai.
Sienelė: storis, simetriškumas, sluoksniavimasis (edema – hipodensinis submukozinis sluoksnis, „taikinys“), kaupimas (hiperemija vs sumažėjęs / nėra – išemija), pneumatozė.
Aplinka: riebalų sutankėjimas, laisvas skystis, abscesas, limfmazgiai, pasaito kraujagyslės („comb sign“), pasaito sūkurys („whirl sign“), fistulės.
Apendiksas: skersmuo, sienelė, turinys, apendikolitas, periapendikuliariniai riebalai, abscesas, ekstraluminalinis oras, aklosios žarnos pagrindas.

Normos ir skaičiai

Skrandžio sienelė ≤ 5 mm išsipūtusio (antrumas sukritęs iki 10–12 mm – norma); plonoji žarna: spindis ≤ 2,5–3 cm, sienelė ≤ 3 mm; storoji žarna ≤ 6 cm (akloji ≤ 9 cm), sienelė ≤ 3 mm išsipūtusios.
Apendiksas ≤ 6 mm skersmens (7–10 mm su normalia sienele be uždegimo – gali būti norma, jei nėra periapendikuliarinių pakitimų); sienelė ≤ 2–3 mm; oras spindyje – prieš apendicitą.
Plonosios žarnos nepraeinamumas: kilpos > 2,5–3 cm su sukritusiomis distalinėmis; storosios: išsiplėtimas proksimaliau tranzicijos.
Dujų ir skysčio lygiai plonojoje žarnoje > 2,5 cm pločio, skirtingo aukščio toje pačioje kilpoje – obstrukcija; taip pat matomi enterite ir paralyžinėje ileus (difuzinė dilatacija be tranzicijos).

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Ūminis apendicitas	Skersmuo > 6 mm, sienelė sustorėjusi ir hiperemiška (taikinys), periapendikuliarinis riebalų sutankėjimas, skystis, apendikolitas, aklosios žarnos pagrindo sustorėjimas („arrowhead sign“)	Komplikuotas: sienelės defektas, ekstraluminalinis oras / apendikolitas, abscesas, flegmona; > 60 m. – po gydymo kolonoskopija (navikas apendikse / aklojoje). Atidėtos diagnozės atveju vaizdas gali būti tik apendiksas nematomas + uždegimas.
Divertikulitas	Divertikulai, segmentinis sienelės sustorėjimas, perikolinis riebalų sutankėjimas, skystis; komplikuotas – abscesas, ekstraluminalinis oras, fistulė, obstrukcija	Modifikuota Hinchey / WSES: I (flegmona / mažas abscesas), II (didesnis ar tolimas abscesas), III (pūlinis peritonitas), IV (fekalinis). Skirti nuo vėžio: ilgas segmentas (> 10 cm), divertikulai, riebalų sutankėjimas > sienelės sustorėjimas, be limfmazgių – divertikulitas; trumpas segmentas, „petys“, limfmazgiai – vėžys; rekomenduoti kolonoskopiją po 6 sav.
Plonosios žarnos nepraeinamumas (SBO)	Dilatacija > 3 cm, tranzicijos taškas, sukritusi distali žarna, „išmatų ženklas“ prieš tranziciją	Priežastis: sąaugos (dažniausia – tranzicija be masės), išvarža (tikrinti kirkšnis, pooperacinius randus, obturatorinę angą), navikas, invaginacija, Krono liga, tulžies akmens ileus (pneumobilija + akmuo žarnoje). Aprašyti: laipsnį (dalinis / pilnas), lygį, priežastį, uždaros kilpos ir išemijos požymius
Uždara kilpa ir strangulacija	C / U formos kilpa, du tranzicijos taškai greta, radialinis pasaito kraujagyslių išsidėstymas, „whirl sign“, pasaito edema, skystis kilpoje, sienelės sustorėjimas	Išemijos požymiai: sumažėjęs / nėra sienelės kaupimo (lyginti su kitomis kilpomis, natyvi fazė – hiperdensinė sienelė = kraujavimas), pneumatozė, vartų venos dujos, gausėjantis skystis, pasaito kraujagyslių apėmimas. Kritinis radinys.
Storosios žarnos nepraeinamumas	Dilatacija proksimaliau tranzicijos, akloji > 9–10 cm – perforacijos rizika	Vėžys (dažniausia), sigmos ar aklosios žarnos volvulus („snapas“, „whirl“, „kavos pupelė“), divertikulitas. Ogilvie – pseudoobstrukcija be tranzicijos.
Kolitas	Sienelės sustorėjimas, submukozinė edema, perikolinis sutankėjimas, ascitas; pasiskirstymas – raktas	Infekcinis (pankolitas, dešinė – Yersinia/Salmonella), pseudomembraninis (C. difficile – ryški edema „akordeonas“, ascitas), išeminis (vandenskyros – blužnies linkis, rektosigmoidas; vyresni), opinis (tiesioji + tolydus), Krono (segmentinis, terminalinis ileum, riebalų proliferacija, fistulės, abscesai), neutropeninis (tiflitas – akloji), radiacinis
Kolorektalinis vėžys	Židininis asimetriškas sienelės sustorėjimas, „obuolio kotelio“ susiaurėjimas, „petys“, ekstramuralinė invazija, regioniniai limfmazgiai, kepenų metastazės	Tiesiosios žarnos vėžio lokali stadija – MR; KT – tolimosios metastazės; perforacija ar obstrukcija – komplikacijos
Skrandžio patologija	Sienelės sustorėjimas (navikas – židininis, limfoma – difuzinis su išlaikytu spindžiu), opa (sienelės defektas, laisvas oras), perigastrinis skystis, limfmazgiai	Endoskopija – pirminis metodas; KT – išplitimas
Epiploinis apendagitas / taukinės infarktas	Ovalus riebalų tankio darinys prie storosios žarnos su hiperdensiniu žiedu ir centriniu tašku; taukinės infarktas – didesnis, dešinėje, be žiedo	Savaime praeina; nemaišyti su divertikulitu ar apendicitu
Invaginacija	„Taikinys“ / „dešra“ su pasaito riebalais ir kraujagyslėmis viduje	Suaugusiems – trumpa plonosios žarnos invaginacija be obstrukcijos dažnai tranzitinė; ilga ar storosios – ieškoti „švino taško“ (navikas)

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kirmėlinė atauga išsiplėtusi iki [X] mm, sienelė sustorėjusi ir hiperemiška, spindyje [X] mm apendikolitas, periapendikuliariniai riebalai sutankėję, nedidelis skysčio kiekis aplink – ūminis apendicitas. Sienelės defekto, ekstraluminalinio oro ir absceso požymių nėra.

Kirmėlinė atauga nepakitusi ([X] mm, su oru spindyje, be periapendikuliarinių pakitimų).

Sigminėje žarnoje daugybiniai divertikulai; ~[X] cm segmento sienelė sustorėjusi iki [X] mm, perikoliniai riebalai sutankėję, gretimai [X × X] mm skysčio sankaupa su kaupiančia sienele (abscesas); laisvo oro nėra – komplikuotas divertikulitas (modifikuota Hinchey [Ib/II]). Rekomenduojama kolonoskopija po uždegimo rezoliucijos.

Plonosios žarnos kilpos išsiplėtusios iki [X] cm su dujų ir skysčio lygiais; tranzicijos taškas [dešinėje klubinėje srityje / mažajame dubenyje], kur kilpos kalibras staigiai sumažėja be matomo darinio (tikėtina sąauginė obstrukcija); distaliau plonoji ir storoji žarnos sukritusios. Prieš tranziciją – „išmatų ženklas“. Uždaros kilpos, sienelės kaupimo sumažėjimo, pneumatozės, laisvo oro nėra; laisvo skysčio tarp kilpų [nedidelis] kiekis. Vaizdas atitinka [pilną / dalinį] plonosios žarnos nepraeinamumą.

Mažajame dubenyje uždaros kilpos konfigūracijos išsiplėtusios plonosios žarnos kilpos su dviem gretimais tranzicijos taškais ir pasaito kraujagyslių sūkuriu; kilpų sienelės sustorėjusios, portinėje fazėje kaupia silpniau nei gretimos kilpos, pasaitas edemiškas, tarp kilpų skystis – uždaros kilpos obstrukcija su išemijos požymiais. Pranešta telefonu.

Nusileidžiančiosios storosios žarnos ~[X] cm segmente asimetriškas kaupiantis sienelės sustorėjimas iki [X] mm su spindžio susiaurėjimu ir perikolinių riebalų infiltracija; regioniniai limfmazgiai iki [X] mm; proksimaliau žarna išsiplėtusi iki [X] cm. Vaizdas įtartinas dėl storosios žarnos naviko su daline obstrukcija.

Skrandžio, plonosios ir storosios žarnų sienelės nesustorėjusios, spindis neišplėstas, turinys įprastas.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Uždara kilpa / strangulacija; išemija (nekaupianti sienelė, pneumatozė, vartų venos dujos); perforacija (laisvas oras, ekstraluminalinis turinys); akloji > 10–12 cm; volvulus; komplikuotas apendicitas / divertikulitas su abscesu ar peritonitu; masyvus GI kraujavimas su ekstravazacija; tiflitas neutropeniniam.

Pradedančiųjų klaidos

Sienelės storis matuojamas sukritusioje žarnoje; storosios žarnos „sustorėjimas“ be turinio.
Apendiksas neieškomas koronarinėje ir nuo aklosios žarnos pagrindo – „nevizualizuojamas“ neturi būti pirmas atsakymas.
Nepatikrintos kirkšnys ir obturatorinė anga SBO atveju – praleista išvarža.
Išemija atmetama pagal vieną portinę fazę be palyginimo su kitomis kilpomis; hiperdensinė sienelė natyviai (kraujavimas) praleidžiama.
Terminalinio ileum sienelės sustorėjimas apendicito klausime aprašomas kaip apendicitas.

5.9 Pilvaplėvė, taukinė, pasaitas, retroperitoninis tarpas Bazinis

Esmė

Laisvas skystis: vieta, kiekis, HU (0–15 ascitas, 15–30 eksudatas, > 30 kraujas, „sargybinis krešulys“), pilvaplėvės sustorėjimas / mazgeliai.
Laisvas oras – plaučių lange po priekine sienele; vieta nurodo šaltinį (perihepatiškai – opa; dubuo / kairė – sigma; retroperitoninis – dvylikapirštė, kylančioji, tiesioji).
Pooperacinis oras mažėja per 1–2 sav.; didėjantis – nesandarumas.
Karcinomatozė: mazgeliai, „taukinės pyragas“, apkapsuliuotas ascitas; panikulitas – pseudokapsulė, mažos limfmazgiai, nespecifinis.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Laisvas skystis: vieta (Morisono kišenė, paraskoliniai kanalai, Duglaso ertmė, perisplenika, tarp kilpų), kiekis, tankis, apkapsuliavimas, pilvaplėvės sustorėjimas ir kaupimas.
Laisvas oras: plaučių langas; priekyje po pilvo sienele, prie falciforminio raiščio, Morisono kišenėje, po diafragma, aplink dvylikapirštę (retroperitoninis) – lokalizacija nurodo šaltinį (skrandis / dvylikapirštė – daug oro, perihepatiškai; sigma – mažai, dubenyje ir kairėje; retroperitoninis – dvylikapirštė, kylančioji / nusileidžiančioji, tiesioji).
Pilvaplėvės ir taukinės mazgeliai, „taukinės pyragas“, pasaito sutankėjimas ir mazgeliai, kepenų paviršiaus „skaliopavimas“ (pseudomiksoma).
Retroperitoninis tarpas: limfmazgiai, fibrozė, hematomos (psoas, antikoaguliacija), abscesai, dujos.

Normos ir skaičiai

Skystis: paprastas 0–15 HU (ascitas, transudatas, šlapimas, tulžis); 15–30 HU – eksudatas, infekcija, chilus (ne visada); 30–45 HU – nekrešėjęs kraujas; 45–70+ HU – krešulys; „sargybinio krešulio“ (sentinel clot) tankiausia vieta rodo kraujavimo šaltinį; aktyvi ekstravazacija – tankis ≈ aortos ir didėja vėlyvojoje fazėje.
Nedidelis laisvo skysčio kiekis Duglaso ertmėje reprodukcinio amžiaus moteriai – fiziologinis; vyrui ar pomenopauziniu laikotarpiu – aprašyti.
Pooperacinis pneumoperitoneumas: dažniausiai išnyksta per 1–2 sav.; laparoskopinis – greičiau. Kiekio didėjimas – nesandarumas / perforacija.
Retroperitoniniai limfmazgiai ≤ 10 mm trumpoji ašis; retrokruriniai ≤ 6 mm; portokavaliniai / kepenų vartų ≤ 8–10 mm; pasaito ≤ 8–10 mm.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Ascitas	Mažo tankio laisvas skystis, be pilvaplėvės sustorėjimo	Cirozė (portinė hipertenzija), širdies nepakankamumas, hipoalbuminemija, nefrozinis sindromas; ascitas su pilvaplėvės kaupimu – karcinomatozė, peritonitas, TB
Hemoperitoneumas	Hiperdensinis skystis (> 30 HU), krešuliai, aktyvi ekstravazacija	Trauma (blužnis, kepenys, pasaitas), plyšusi aneurizma, HCC / adenoma, ektopinis nėštumas, kiaušidės cista
Pneumoperitoneumas	Laisvas oras be pooperacinės anamnezės	Perforacija (opa, divertikulitas, navikas, išeminė žarna, po endoskopijos). Kritinis radinys. Ieškoti sienelės defekto, ekstraluminalinio turinio, sutankėjimo
Peritoninė karcinomatozė	Pilvaplėvės mazgeliai ir sustorėjimas, „taukinės pyragas“, pasaito mazgeliai, apkapsuliuotas ascitas, kilpų sulipimas	Kiaušidžių, skrandžio, kolorektalinis, kasos vėžys; pseudomiksoma – apendikso / kiaušidžių mucininis
Mezenterinis panikulitas („misty mesentery“)	Pasaito riebalų sutankėjimas su pseudokapsule, riebalinis žiedas aplink kraujagysles ir mažus limfmazgius	Dažniausiai atsitiktinis, nespecifinis; limfoma – skirti pagal limfmazgių dydį
Retroperitoninė fibrozė	Minkštųjų audinių plokštė aplink aortą ir apatinę tuščiąją veną žemiau inkstų arterijų, apimanti šlapimtakius (medialinė deviacija, hidronefrozė), nesukelianti aortos poslinkio į priekį	Idiopatinė / IgG4; limfoma stumia aortą į priekį
Abscesas	Skysčio sankaupa su stora kaupiančia sienele, dujomis, aplinkiniu sutankėjimu	Aprašyti vietą, dydį, drenavimo kelią, santykį su žarna (kolekcija vs kilpa – peroralinė KM), šaltinį
Retroperitoninė hematoma	Hiperdensinė sankaupa psoas raumenyje ar aplink inkstą, sluoksniavimasis	Antikoaguliantai, trauma, plyšusi aneurizma, po intervencijų (kirkšnies punkcija)

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Pilvo ertmėje [nedidelis / vidutinis / gausus] laisvo skysčio kiekis (perihepatiškai, perispleniškai, paraskoliniuose kanaluose, tarp kilpų, mažajame dubenyje), tankis ~[X] HU (paprasto skysčio); pilvaplėvė nesustorėjusi – ascitas.

Perihepatiškai, Morisono kišenėje ir mažajame dubenyje hiperdensinis ([X] HU) skystis, tankiausias aplink blužnį – hemoperitoneumas, tikėtinas šaltinis – blužnis. Aktyvios kontrasto ekstravazacijos požymių nėra.

Pilvo ertmėje laisvas oras: po priekine pilvo sienele, aplink falciforminį raištį ir perihepatiškai, taip pat pavieniai burbuliukai aplink [sigminę žarną], kurios sienelė sustorėjusi, o perikoliniai riebalai sutankėję – tuščiavidurio organo perforacija, tikėtinas šaltinis [sigminės žarnos divertikulitas]. Pranešta telefonu.

Didžioji taukinė difuziškai sutankėjusi ir mazginga („taukinės pyragas“), pilvaplėvė sustorėjusi ir kaupia kontrastą, apkapsuliuotas ascitas – peritoninė karcinomatozė.

Plonosios žarnos pasaito riebalai neryškiai sutankėję, su pseudokapsule ir nepadidėjusiais limfmazgiais – mezenterinio panikulito vaizdas, dažniausiai nespecifinis radinys.

Laisvo skysčio ir laisvo oro pilvo ertmėje nėra; pilvaplėvė, taukinė ir pasaitas nepakitę.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Laisvas oras neieškotas plaučių lange po priekine pilvo sienele – dažniausia praleista perforacija.
Pilvaplėvės ertmės skystis painiojamas su pleuros skysčiu (žr. 5.2) ar su skysčiu žarnos kilpoje.
Skysčio tankis nepamatuotas – „laisvas skystis“ be HU neatskiria ascito nuo kraujo.
Fiziologinis skystis dubenyje jaunai moteriai išvadoje pateikiamas kaip patologija.

5.10 Kraujagyslės ir limfmazgiai Bazinis

Esmė

Aorta ≥ 3 cm – aneurizma; matuoti statmenai ašiai; stebėjimas 3,0–3,9 / 4,0–4,9 / 5,0–5,4 cm; ≥ 5,5 (vyrai) – chirurgas; plyšimo požymiai – kritiniai.
Mezenterinė išemija: SMA embolas / trombozė (KTA), SMV trombozė, sienelės pokyčiai, pneumatozė, vartų venos dujos.
Vartų venos trombozė: blandi (nekaupia, vena neišplėsta) vs navikinė (kaupia, išplėsta, prie HCC); kavernoma – lėtinė.
Limfmazgiai: retroperitoniniai / dubens ≤ 10 mm, retrokruriniai ≤ 6, kirkšnių ≤ 15 (su vartais); morfologija; „sandwich sign“ – limfoma.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Aorta: skersmuo (statmenai ašiai), aterosklerozė, aneurizma (dydis, forma, trombas, santykis su inkstų arterijomis, klubinės), plyšimo požymiai, disekacija, stentgraftas (endoleak – kontrastas aneurizmos maiše už graftų ribų).
Visceralinės arterijos: truncus coeliacus, viršutinė ir apatinė pasaito arterijos (stenozė žiotyse, kalcifikuota plokštelė, okliuzija, embolas, kolateralės), inkstų arterijos (stenozė, papildomos), blužnies arterijos aneurizma; dubens kilpos.
Venos: apatinė tuščioji vena (trombozė, naviko trombas, filtras, anomalijos – kairioji / dvigubа), vartų sistema (trombozė – blandi vs navikinė; kavernoma), kepenų venos, inkstų venos (kairioji retroaortinė / cirkumaortinė), klubinės ir šlaunies venos (trombozė ~ 3 min fazėje), gonadinės venos (varikocelė, dubens venų perkrova), varikoziniai mazgai.
Limfmazgiai: retroperitoniniai (paraaortiniai, aortokavaliniai, retrokruriniai), pasaito, kepenų vartų, dubens (bendrieji / išoriniai / vidiniai klubiniai, obturatoriniai), kirkšnių – dydis, forma, riebaliniai vartai, nekrozė, kaupimas, konglomeratai.

Normos ir skaičiai

Pilvinė aorta ≤ 2,5 cm norma; 2,5–3,0 – ektazija; ≥ 3,0 cm – aneurizma. Stebėjimas: 3,0–3,9 cm – kas 2–3 m.; 4,0–4,9 – kasmet; 5,0–5,4 – kas 6 mėn.; ≥ 5,5 cm (vyrai) / ≥ 5,0 (moterys) arba augimas > 1 cm / m. – kraujagyslių chirurgas. Klubinė arterija aneurizma > 1,5–1,8 cm.
Vartų vena ≤ 13 mm; blužnies vena ≤ 10 mm; apatinė tuščioji vena – kinta su kvėpavimu ir voliemija (sukritusi < 9 mm – hipovolemija traumoje).
Limfmazgiai (trumpoji ašis): retroperitoniniai ir dubens ≤ 10 mm; retrokruriniai ≤ 6 mm; kepenų vartų / portokavaliniai ≤ 8–10 mm; pasaito ≤ 8–10 mm; kirkšnių ≤ 15 mm (su riebaliniais vartais).
Mezenterinės arterijos stenozė reikšminga ≥ 70 %; lėtinė mezenterinė išemija paprastai reikalauja ≥ 2 iš 3 kraujagyslių pažeidimo.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Aortos aneurizma (AAA)	Fuziforminė infrarenalinė dažniausia; sieninis trombas; kalcinatai	Aprašyti didžiausią išorinį skersmenį statmenai ašiai, ilgį, atstumą nuo inkstų arterijų (kaklelis), klubinių įtraukimą, spindžio skersmenį
Plyšusi / gresianti plyšti AAA	Retroperitoninė hematoma, „drapiruota aorta“, hiperdensinis pusmėnulis trombe, kalcinatų nutrūkimas, aktyvi ekstravazacija	Kritinis radinys – skambinti nedelsiant
Ūminė mezenterinė išemija	SMA embolas (pripildymo defektas distaliau žiočių) ar trombozė (žiotyse, kalcifikuota), SMV trombozė, žarnų sienelės pakitimai (plona nekaupianti arba sustorėjusi edeminė – veninė), pneumatozė, vartų venos dujos	Neokliuzinė išemija – be okliuzijos, vazokonstrikcija, šokas. KTA + portinė fazė. Kritinis radinys
SMA žiočių stenozė / medianinio lankinio raiščio sindromas	Kalcifikuota plokštelė žiotyse, susiaurėjimas %; MALS – truncus coeliacus žiotys spaudžiamos iš viršaus, „kabliuko“ forma sagitalinėje, poststenozinė dilatacija, kolateralės (pankreatikoduodenalinė arkada, Riolano lankas)	Aprašyti laipsnį, kolaterales, klinikinę koreliaciją (angina abdominalis)
Vartų venos trombozė	Pripildymo defektas, vena išsiplėtusi; navikinis trombas kaupia arterinėje, vena išsiplėtusi > 23 mm, šalia HCC; lėtinė – kavernominė transformacija (kolateralės vartuose)	Cirozė, pankreatitas, sepsis (pileflebitas), hiperkoaguliacija; blandi vs navikinė – lemia gydymą
Giliųjų venų trombozė (klubinės, šlaunies)	Vena išsiplėtusi, hipodensinis centras, sienelės kaupimas, perivenozinė edema (vėlyvoji fazė ~ 3 min)	May-Thurner (kairioji bendroji klubinė vena spaudžiama dešiniosios arterijos)
Endoleak po EVAR	Kontrastas maiše už stentgrafto: I (jungtys), II (kolateralės – lumbalinės, IMA, dažniausias), III (grafto defektas), IV (porozumas)	Būtina vėlyvoji fazė; maišo dydžio dinamika
Limfadenopatija	Padidėję, apvalūs, be riebalinių vartų, nekroziniai ar konglomeratai; kaupimas (hipervaskuliniai – NET, RCC, melanoma)	Limfoma – didelės homogeniškos masės, „sandwich sign“ pasaite (kraujagyslės tarp mazgų); metastazės – pagal pirminio naviko drenažo baseiną (sėklidžių – retroperitoninis, ne kirkšnių)

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Pilvinė aorta infrarenalinėje dalyje fuziformiškai išsiplėtusi iki [X × X] mm (išoriniai kontūrai, statmenai ašiai), [X] cm ilgio, su sieniniu trombu (spindis [X] mm); proksimalinis kaklelis [X] mm žemiau inkstų arterijų; bendrosios klubinės arterijos [neišplėstos / išsiplėtusios iki X mm]. Plyšimo požymių nėra. Lyginant su [data] – padidėjo [X] mm.

Viršutinės pasaito arterijos žiotyse kalcifikuota aterosklerozinė plokštelė, susiaurinanti spindį ~[X] %; distaliau arterija praeinama, kolateralės iš apatinės pasaito arterijos per Riolano lanką. Truncus coeliacus žiotyse [X] % stenozė. Lėtinės mezenterinės išemijos vertinimas – klinikinė koreliacija.

Vartų venos kamiene ir dešinėje šakoje pripildymo defektas, vena neišsiplėtusi ([X] mm), trombas kontrasto nekaupia – blandi vartų venos trombozė. Kavernominės transformacijos požymių nėra.

Retroperitoniniame tarpe paraaortiniai ir aortokavaliniai limfmazgiai padidėję iki [X] mm trumpąja ašimi, homogeniški, sudaro konglomeratą, apjuosiantį aortą ir apatinę tuščiąją veną nestumdamas jų – vaizdas atitinka limfoproliferacinį procesą.

Pilvinė aorta įprasto pločio ([X] mm), sienelėse kalcifikuotos aterosklerozinės plokštelės be reikšmingų stenozių; visceralinės arterijos praeinamos. Apatinė tuščioji vena, vartų, blužnies ir viršutinė pasaito venos praeinamos. Padidėjusių limfmazgių nėra.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Aortos skersmuo matuojamas įstrižai aksialinėje kreivoje aortoje – aneurizma „auga“ ar „mažėja“ priklausomai nuo pjūvio.
Nesusimaišęs kraujas IVC / inkstų venose ankstyvoje fazėje aprašomas kaip trombas.
Kairioji retroaortinė inkstų vena ar dvylikapirštės žarna aprašomos kaip limfmazgiai.
Limfmazgiai „nepadidėję“ nepatikrinus retrokrurinių (slenkstis 6 mm) ir kirkšnių (15 mm) skirtingų slenksčių.

5.11 Pilvo sienelė ir išvaržos Bazinis

Esmė

Tikrinti kirkšnis, šlaunies kanalą, obturatorinę angą, bambą, randus – kiekvienam SBO.
Tipas pagal vietą: netiesioginė (šoniau apatinių epigastrinių), tiesioginė (medialiau), šlaunies (žemiau raiščio, spaudžia veną), Spigelio, pooperacinė.
Aprašyti: vartai (mm), turinys, obstrukcija, strangulacija (sienelė, skystis maiše, kaupimas).
Rectus diastazė – ne išvarža; hematoma tiesiajame raumenyje – antikoaguliantai.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Kirkšnių kanalai abipus, bambos žiedas, pooperaciniai randai, linea alba, Spigelio linija, obturatorinė anga, šlaunies kanalas, diafragma.
Išvaržos vartai (dydis), turinys (riebalai, plonoji žarna, storoji žarna, pūslė, kiaušidė), redukuojamumas nevertinamas KT, bet komplikacijos – taip: obstrukcija (dilatacija proksimaliau), strangulacija (sienelės sustorėjimas, skystis maiše, riebalų sutankėjimas, sumažėjęs kaupimas).
Tiesiojo pilvo raumens hematoma (antikoaguliantai), abscesai, endometriozė rande, desmoidas, metastazės (Sister Mary Joseph mazgelis bamboje), lipomos.
Rectus diastazė – ne išvarža.

Išvaržų tipai

Kirkšnies netiesioginė – šoniau apatinių epigastrinių kraujagyslių, eina per kanalą į kapšelį; tiesioginė – medialiau kraujagyslių, per Heselbacho trikampį.
Šlaunies – žemiau kirkšnies raiščio, medialiau šlaunies venos ir ją spaudžia; dažniau moterims, dažniau strangulacija.
Obturatorinė – tarp išorinio obturatoriaus ir pektineus raumenų; senos liesos moterys, SBO be aiškios priežasties – tikrinti visada.
Spigelio – pusmėnulinės linijos ir tiesiojo raumens sandūra, dažnai tarpraumeninė (nematoma kliniškai).
Pooperacinė (incizinė), bambos, epigastrinė – vartų plotis lemia strangulacijos riziką (siauri vartai – didesnė).

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Kairėje kirkšnyje netiesioginė kirkšnies išvarža (vartai [X] mm), turinyje – riebalai ir plonosios žarnos kilpa be obstrukcijos ir strangulacijos požymių (sienelė nesustorėjusi, kaupia, skysčio maiše nėra).

Dešinėje, žemiau kirkšnies raiščio, medialiau šlaunies venos – šlaunies išvarža su plonosios žarnos kilpa; kilpos sienelė sustorėjusi, maiše skystis, proksimaliau plonoji žarna išsiplėtusi iki [X] cm – strangulacinė šlaunies išvarža su plonosios žarnos nepraeinamumu. Pranešta telefonu.

Vidurinės laparotomijos rande [X] cm pločio pooperacinė išvarža su riebalais ir storosios žarnos kilpa, be komplikacijų požymių.

Pilvo sienelė be išvaržų; kirkšnių kanalai nepakitę.

Savikontrolė: VI dalis

Antinksčių darinys 2,5 cm: natyviai 28 HU, 70 s – 95 HU, 15 min – 48 HU. Kokia diagnozė?

Atsakymas

APW = (95 − 48)/(95 − 28) = 70 % (≥ 60 %) – lipidų neturtinga adenoma, jei nėra feochromocitomos klinikos ir hipervaskulinio pirminio naviko anamnezės.
Kepenų 2 cm židinys: arterinėje – periferinis nutrūkstamas mazginis kaupimas, portinėje – užsipildo į centrą, vėlyvojoje – izodensinis. Diagnozė ir rekomendacija?

Atsakymas

Hemangioma; tipinis vaizdas – stebėti nereikia (onkologiniam pacientui – MR, jei bet koks netipiškumas).
SBO su tranzicija dubenyje; ką privalote patikrinti prieš rašydami „sąauginė“?

Atsakymas

Kirkšnių, šlaunies ir obturatorines angas bei pooperacinius randus dėl išvaržos; uždaros kilpos ir išemijos požymius; masę tranzicijos taške.
Ureter 5 mm, be akmens, be hidronefrozės, pacientas tik ką šlapinosi. Ką rašote?

Atsakymas

Nežymus išsiplėtimas be obstrukcijos požymių – gali būti peristaltikos fazė / pilna pūslė; jei ekskrecinė fazė be pripildymo defektų – nereikšmingas. Nerašyti „hidroureteris“.
Laisvas oras po priekine pilvo sienele 5 dienos po laparotomijos, mažėjantis lyginant su ankstesniu tyrimu. Interpretacija?

Atsakymas

Pooperacinis pneumoperitoneumas, tikėtinas; kiekio mažėjimas – palanku; jei klinika bloga ar kiekis didėja – nesandarumas; aprašyti dinamiką.

VI. Dubuo

Dubens organai KT dažnai vertinami paskutiniai ir paskubomis, todėl čia praleidžiama neproporcingai daug: kiaušidžių dariniai, tiesiosios žarnos sienelės sustorėjimas, kryžkaulio lūžiai ir klubo sąnario nekrozė. Kaulų langas – kiekvienam tyrimui.

6.1 Prostata ir sėklinės pūslelės Bazinis

Esmė

Tūris = L × W × H × 0,52; > 30 ml – hiperplazija; vidurinė skiltis į pūslę, kalcinatai – gerybiniai.
KT vėžio nediagnozuoja: kapsulės deformacija, pūslelių asimetrija, limfmazgiai, sklerotiniai kaulai → PSA, MR.
Abscesas – hipodensinė sankaupa su siena, dujos; po prostatektomijos – anastomozė, limfocelės.
Sėklinės pūslelės simetriškos, skystinės; įgimtos cistos su inksto agenezija.

Ką vertinti

Dydis (tūris = ilgis × plotis × aukštis × 0,52, sagitalinė + aksialinė), forma, išsikišimas į pūslę (vidurinė skiltis), kalcinatai (gerybiniai, dažni), heterogeniškumas, kaupimas.
Kapsulės kontūras, periprostatiniai riebalai, sėklinės pūslelės (simetrija, dydis, kampas su prostata), dubens limfmazgiai, kaulai (sklerotinės metastazės).
Pooperacinė būklė (prostatektomija – vezikouretrinė anastomozė; TURP – defektas), abscesas (hipodensinė sankaupa su siena, dujos), kateteris.

Normos

Normos ir skaičiai

Tūris ≤ 25–30 ml (jaunas ~ 20 ml); > 30 ml – padidėjusi (gerybinė hiperplazija); nurodyti matmenis trimis ašimis.
KT nėra prostatos vėžio diagnostikos metodas: kaupiantis darinys, kapsulės deformacija, pūslelių asimetrija, limfadenopatija ar sklerotiniai kaulų židiniai – rekomenduoti PSA ir MR.
Sėklinės pūslelės: simetriškos, skystinės, sienelė plona; cistos – įgimtos (susijusios su inksto agenezija).

Būklė po brachiterapijos

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Prostata padidėjusi ([X × X × X] mm, tūris ~[X] ml), su kalcinatais, vidurinė skiltis išsikiša į šlapimo pūslės spindį – gerybinės hiperplazijos vaizdas. Sėklinės pūslelės simetriškos, nepakitusios.

Prostata padidėjusi, heterogeniška, dešinioji periferinė zona su kapsulės kontūro deformacija ir periprostatinių riebalų infiltracija; dešinioji sėklinė pūslelė sustorėjusi; dubens limfmazgiai iki [X] mm; dubens kauluose sklerotiniai židiniai. Vaizdas įtartinas dėl prostatos vėžio su išplitimu; rekomenduojama PSA, MR ir urologo konsultacija.

Prostata nepadidėjusi ([X × X × X] mm), sėklinės pūslelės simetriškos, nepakitusios.

6.2 Gimda, kiaušidės ir priedai Bazinis

Esmė

Paprasta kiaušidės cista pagal SRU 2019: pre ≤ 3 cm / post ≤ 1 cm – neminėti; 3–5 / 1–3 aprašyti; didesnės – echoskopija; > 7 cm – MR / ginekologas (medis).
Solidus kaupiantis komponentas, storos septos, ascitas, mazgeliai – įtartina bet kokio dydžio.
Torsija: padidėjusi edemiška kiaušidė, periferiniai folikulai, sukta kojelė – kritinis; dermoidas – riebalai + kalcinatas.
Gimda: miomos (vieta, dydis), ertmės skystis pomenopauzėje – aprašyti; spiralės padėtis.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Gimda: dydis pagal amžių ir menopauzę, padėtis, kontūrai, miomos (dydis, vieta – subserozinė / intramuralinė / submukozinė, degeneracija, kalcinatai), gimdos ertmės turinys (skystis – pomenopauzėje aprašyti), gimdos kaklelis, spiralė (padėtis – ertmėje ar perforavusi), gimdos ertmės sienelės sustorėjimas (endometriumas KT nevertinamas patikimai – echoskopija).
Kiaušidės: dydis, folikulai (norma iki 3 cm premenopauzėje), cistos (tankis, sienelė, septos, solidus komponentas, riebalai, kalcinatai), geltonkūnio cista (stora kaupianti sienelė, kraujas), torsijos požymiai (padidėjusi kiaušidė su periferiniais folikulais, sukta kojelė, skystis, poslinkis į vidurio liniją), tubo-ovarinis abscesas.
Kiaušintakiai (hidrosalpinksas – vingiuota skysčio struktūra), Duglaso ertmė, dubens venos (perkrova), endometriozės židiniai (hiperdensinės cistos natyviai, sąaugos, „kissing ovaries“).
Nėštumas: KT vengiama, bet jei atlikta – aprašyti vaisiaus buvimą; ektopinis nėštumas – KT ne pirmas metodas, tačiau hemoperitoneumas su adneksų mase reprodukcinio amžiaus moteriai reikalauja hCG.

Normos ir skaičiai (SRU 2019 / ACR)

Premenopauzė: paprasta cista ≤ 3 cm – fiziologinė, neaprašyti (arba trumpai); 3–5 cm – aprašyti, stebėjimo nereikia; 5–7 cm – echoskopijos kontrolė po 6–12 mėn.; > 7 cm – MR / ginekologo konsultacija.
Pomenopauzė: paprasta cista ≤ 1 cm – neaprašyti; 1–3 cm – aprašyti, stebėti nebūtina; 3–5 cm – echoskopijos kontrolė ~ 12 mėn.; 5–7 cm – kontrolė 6–12 mėn.; > 7 cm – MR / ginekologas.
Bet kokia cista su solidžiu kaupiančiu komponentu, storomis septomis, ascitu, pilvaplėvės mazgeliais – įtartina, nepriklausomai nuo dydžio – ginekologas, echoskopija / MR, CA-125.
Gimda pomenopauzėje: mažėja, ertmė plona; gimdos ertmės skystis pomenopauzėje > 2–3 mm – aprašyti, rekomenduoti echoskopiją.
Dermoidas (subrendusi cistinė teratoma): riebalai ± kalcinatas / dantis – diagnostinis; > 5–6 cm – torsijos rizika.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Gimda įprasto dydžio ir padėties; priekinėje sienelėje [X] mm intramuralinė mioma su kalcinatais. Gimdos ertmė neišplėsta. Spiralė gimdos ertmėje, įprastoje padėtyje. Kiaušidės nepadidėjusios, su folikulais iki [X] mm. Laisvo skysčio Duglaso ertmėje nedidelis kiekis – fiziologinis.

Dešinėje kiaušidėje [X] mm plonasienė skysčio tankio cista be septų ir solidaus komponento – paprasta cista. [Premenopauzinio amžiaus pacientei – stebėjimas nebūtinas / Rekomenduojama ginekologinė echoskopija po X mėn.]

Kairėje adneksų srityje [X × X × X] mm cistinis-solidus darinys su storomis kaupiančiomis septomis ir sieniniais kaupiančiais mazgeliais, ascitas, pilvaplėvės sustorėjimas – įtartinas dėl kiaušidės piktybinio naviko. Rekomenduojama ginekologo konsultacija, CA-125, MR.

Kairėje adneksų srityje [X] mm darinys su makroskopiniais riebalais ir kalcinatu – subrendusi cistinė teratoma (dermoidas).

Dešinė kiaušidė padidėjusi ([X] mm), edemiška, su periferiškai išsidėsčiusiais folikulais, pasislinkusi į vidurio liniją, prie jos sukta kojelė; laisvas skystis dubenyje – kiaušidės torsijos vaizdas. Pranešta telefonu.

Gimda įprasto dydžio, be aiškių židininių pakitimų; priedai be darinių. Laisvo skysčio mažajame dubenyje nėra.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Kiaušidės torsija; tubo-ovarinis abscesas su plyšimu; hemoperitoneumas reprodukcinio amžiaus moteriai (ektopinis nėštumas, plyšusi geltonkūnio cista); cistinis-solidus darinys su ascitu; perforavusi spiralė.

Pradedančiųjų klaidos

Fiziologiniai folikulai ir geltonkūnis aprašomi kaip „cistos“ išvadoje su rekomendacija.
Pomenopauzinis adneksų darinys ignoruojamas, nes „mažas“.
Gimdos ertmės turinys pomenopauzėje nepaminėtas.
Plonosios žarnos kilpa dubenyje ar hidrosalpinksas painiojami su kiaušidės cista – sekti struktūrą, ieškoti kiaušidės atskirai.

6.3 Tiesioji žarna, dubens dugnas, dubens limfmazgiai Bazinis

Esmė

Tiesioji žarna: sienelė, mezorektumas, presakralinė erdvė; navikui lokali stadija – MR, KT – tolimosios metastazės.
Anastomozė: ekstraluminalinis oras / kontrastas – nesandarumas; presakralinė sankaupa mažėja; nauja kaupianti masė – recidyvas.
Dubens limfmazgiai ≤ 10 mm (obturatoriniai ~ 8), kirkšnių ≤ 15 su vartais.
Perianalinės fistulės / abscesai – KT mato abscesą, MR – fistulę.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Tiesioji žarna ir sigma: sienelės storis ir simetrija, mezorektumo riebalai (sutankėjimas, mazgeliai), presakralinė erdvė (skystis, abscesas, pooperacinė sankaupa), anastomozės (nesandarumas – ekstraluminalinis oras / kontrastas), perianalinės fistulės ir abscesai (KT prasčiau nei MR, bet abscesas matomas), išangės kanalas.
Dubens dugnas ir kaulai: levatoriai, obturatoriaus raumenys (hematomos, abscesai), sėdmenų raumenys, kirkšnių sritis.
Limfmazgiai: bendrieji / išoriniai / vidiniai klubiniai, obturatoriniai, presakraliniai, kirkšnių (paviršiniai ir gilieji) – dydis, morfologija.
Vyrams: kapšelis (jei matomas) – hidrocelė, varikocelė, kriptorchizmas kirkšnies kanale; moterims – vulvos ir Bartolinio liaukos cistos.

Normos ir skaičiai

Tiesiosios žarnos sienelė ≤ 3–5 mm išsipūtusios; dubens limfmazgiai ≤ 10 mm (obturatoriniai / vidiniai klubiniai – kai kur ≤ 8 mm); kirkšnių ≤ 15 mm su riebaliniais vartais.
Presakralinė erdvė po tiesiosios žarnos rezekcijos: pooperacinė sankaupa mažėja mėnesiais; naujas ar didėjantis mazginis kaupiantis darinys – recidyvas.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Tiesiosios žarnos vidurinio trečdalio sienelė asimetriškai sustorėjusi iki [X] mm ~[X] cm ilgio segmente, su mezorektumo riebalų infiltracija ir keliais iki [X] mm mezorektaliniais limfmazgiais – vaizdas įtartinas dėl tiesiosios žarnos naviko; lokaliai stadijai – MR.

Būklė po tiesiosios žarnos rezekcijos su kolorektaline anastomoze. Anastomozės srityje ekstraluminalinio oro ir skysčio nėra; presakralinėje erdvėje [X] mm lygių kontūrų pooperacinė sankaupa, lyginant su [data] – mažėja. Recidyvo požymių nėra.

Tiesioji žarna ir sigminė žarna nepakitusios. Dubens ir kirkšnių limfmazgiai nepadidėję. Dubens dugno raumenys simetriški.

Savikontrolė: VII dalis

Pomenopauzinė moteris, 2,5 cm paprasta kiaušidės cista. Rekomendacija?

Atsakymas

Aprašyti; pagal SRU 2019 – 1–3 cm paprasta cista pomenopauzėje: stebėti nebūtina (kai kurios praktikos – vienkartinė echoskopija); > 3 cm – echoskopijos kontrolė.
Kaip atskirsite osteoporozinį kompresinį lūžį nuo patologinio?

Atsakymas

Patologinis: užpakalinės sienelės išgaubimas, pedikulų / užpakalinių elementų destrukcija, minkštųjų audinių masė, kiti litiniai / sklerotiniai židiniai, netipinis lygis (virš Th7). Osteoporozinis: priekinis pleištas Th12–L2, osteopenija, išlaikyti užpakaliniai elementai, kiti seni lūžiai.
Onkologinis pacientas po dubens radioterapijos: kryžkaulio sparnuose simetriškos vertikalios sklerotinės linijos. Diagnozė?

Atsakymas

Kryžkaulio nepakankamumo lūžiai („Honda“ ženklas), ne metastazės.

VII. Minkštieji audiniai ir kaulai

7.1 Minkštieji audiniai

Abipus ties m. gluteus maximus poodyje daugybiniai iki ~12 x 15cm dydžio kalcinatai, galimai poinjekciniai.

7.2 Kaulai Bazinis

Esmė

Kaulų langas kiekvienam tyrimui: litiniai (be sklerotinės ribos – piktybiniai), sklerotiniai, mišrūs; kortikalio destrukcija, minkštieji audiniai.
Gerybiniai: enostozė (šepetėliniai kraštai), hemangioma („polka dot“, riebalai) – neminėti išvadoje.
Kryžkaulio nepakankamumo lūžis („Honda“) – ne metastazės; aseptinė nekrozė – subchondrinė sklerozė, „pusmėnulis“; osteoporozė L1 < 100–110 HU.

Ką vertinti

Kaulų langas būtinai.
Židiniai: litiniai (permatomi, be sklerotinės ribos – piktybiniai; su sklerotine riba – gerybiniai), sklerotiniai (tankūs), mišrūs; kortikalinė destrukcija, minkštųjų audinių komponentas.
Lūžiai: šonkaulių (skaičius, vieta, poslinkis, „nestabili krūtinė“ – ≥ 3 gretimi šonkauliai dviejose vietose), dubens žiedas (stabilumas – priekinis ir užpakalinis lankas), kryžkaulis (nepakankamumo lūžis – „Honda ženklas“), šlaunikaulio kaklelis, mentės.
Degeneraciniai: ankilozė (sindesmofitai, kryžmeniniai-klubiniai sąnariai).
Sąnariai: klubo sąnario tarpas, osteofitai, subchondrinės cistos ir sklerozė, aseptinė nekrozė (subchondrinė sklerozė, „pusmėnulis“, galvos kolapsas), kryžmeniniai-klubiniai (erozijos, sklerozė, ankilozė – sakroileitas), gaktinė sąvarža.
Kaulų tankis (osteoporozė: slankstelio tankis < ~ 100–110 HU L1 natyviai – tikėtina osteoporozė; > 150 HU – mažai tikėtina), Pageto liga (sustorėjęs kortikalas, išplatėjęs kaulas, grubi trabekuliacija).

Normos ir gerybiniai variantai

Kaulų sala (enostozė): homogeniškai tanki, ovali, su „šepetėlio“ kraštais, < 1–2 cm, stabili – gerybinė; sklerotinė metastazė – neryškūs kraštai, augimas, daugybinės, prostatos / krūties anamnezė.
Slankstelio hemangioma: „polka dot“ aksialiai, vertikalūs trabekuliniai stulpeliai sagitalinėje, riebalai – gerybinė, stebėti nereikia.
Schmorlio mazgeliai, riebalinė kaulų čiulpų involiucija, senos kalcifikuotos kremzlinės išvaržos – nevertingi išvadai.
Slankstelio aukščio sumažėjimas ≥ 20 % – kompresinis lūžis (Genant: I lengvas 20–25 %, II vidutinis 25–40 %, III sunkus > 40 %). KT neatskiria ūmaus nuo seno be palyginimo; lūžio linija, kortikalio pertrūkis, paraspinalinė hematoma – ūmumo požymiai; MR – edema.
Kompresinis lūžis be traumos: osteoporozinis (priekinis pleištas, T12–L2, išlaikyti užpakaliniai elementai) vs patologinis (užpakalinės sienelės išgaubimas, minkštųjų audinių masė, pedikulų destrukcija, kiti židiniai).

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Pastabos
Litinės metastazės	Destrukcija be sklerotinės ribos, kortikalio pažeidimas, minkštųjų audinių komponentas; daugybinės	Plaučių, inkstų, skydliaukės, krūties, melanoma; mieloma – „išmuštos“ skylės, difuzinė osteopenija, be sklerozės, kaukolė ir šonkauliai
Sklerotinės metastazės	Tankūs neryškių kraštų židiniai, daugybiniai, ašiniame skelete	Prostatos, krūties (gydytos), karcinoidas, skrandžio; skirti nuo kaulų salų
Kompresinis lūžis	Aukščio praradimas, pleištas	Aprašyti lygį, laipsnį, užpakalinę sienelę, kanalo susiaurėjimą, ūmumo požymius, kitus lūžius; patologinio įtarimą
Kryžkaulio nepakankamumo lūžis	Vertikalios sklerotinės linijos per kryžkaulio sparnus ± horizontali – „H“ / „Honda“ ženklas	Osteoporozė, po radioterapijos; nemaišyti su metastazėmis
Aseptinė šlaunikaulio galvos nekrozė	Subchondrinė sklerozė, „pusmėnulio“ ženklas, galvos deformacija, sąnario tarpas išlaikytas iki vėlyvos stadijos	Steroidai, alkoholis, po lūžių; MR ankstyvai
Sakroileitas	Erozijos, subchondrinė sklerozė, sąnario tarpo „pseudoišplatėjimas“, ankilozė; dvipusis simetriškas – ankilozuojantis spondilitas, IBD; vienpusis – infekcinis	Osteitis condensans ilii – klubinės pusės trikampinė sklerozė be erozijų, moterys po gimdymo – gerybinis
Šonkaulių lūžiai	Kortikalio pertrūkis, poslinkis; senų lūžių kaliusas	Aprašyti kiekvieną šonkaulį ir vietą, nestabilią krūtinę, komplikacijas (pneumotoraksas, hemotoraksas, plaučių kontūzija, blužnies / kepenų pažeidimas prie apatinių šonkaulių)
Dubens žiedo lūžiai	Gaktikaulio šakos, gaktinės sąvaržos diastazė (> 2,5 cm – nestabili), kryžmeninių-klubinių sąnarių diastazė, kryžkaulis, gūžduobė	Young-Burgess (LC / APC / VS); kraujavimas – presakralinė hematoma, ekstravazacija; šlapimo takų pažeidimas prie gaktikaulio
Kanalo stenozė / diskų išvaržos	Disko iškilimas, ligamentum flavum sustorėjimas, facetų hipertrofija, kanalo AP skersmuo	KT mažiau tiksli nei MR; aprašyti reikšmingas su klinikine koreliacija

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešiniojo klubakaulio sparne [X] mm litinis židinys su kortikalio destrukcija ir minkštųjų audinių komponentu; L3 slankstelio kūne [X] mm sklerotinis neryškių kraštų židinys – vaizdas atitinka metastazinį kaulų pažeidimą.

Dešinėje VI–IX šonkaulių lūžiai šoninėse dalyse, VII–VIII – su poslinkiu; nestabilios krūtinės požymių nėra. Gretimame plaučio segmente kontūzija; pneumotorakso nėra. Kepenų VI segmente [X] cm laceracija be aktyvios ekstravazacijos.

L1 slankstelio kūne [X] mm židinys su vertikaliais trabekuliniais stulpeliais ir riebaliniais intarpais – hemangioma. Klubakaulyje [X] mm homogeniška sklerotinė sala su šepetėliniais kraštais – enostozė. Abu radiniai gerybiniai, stebėti nereikia.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Raudonos vėliavos

Nestabilus dubens žiedo lūžis su kraujavimu; nestabili krūtinė; naujai rastos daugybinės metastazės be žinomo pirminio naviko; spondilodiscitas (galinių plokštelių destrukcija, paraspinalinis / epidurinis abscesas).

Pradedančiųjų klaidos

Kaulų langas nepatikrintas – pirmoji vieta, kur praleidžiamos metastazės ir lūžiai.
Hemangioma ar enostozė aprašomos kaip įtartinos; sklerotinė metastazė vadinama „sala“.
Kryžkaulio nepakankamumo lūžis onkologiniam pacientui po radioterapijos aprašomas kaip metastazės.
Šlaunikaulių kakleliai ir gūžduobės neperžiūrėti koronarinėje traumoje.

Dažni atvejai ir specialios situacijos

Atvejai, kurie pasitaiko kasdien, bet retai turi „šabloną“: kaip aprašyti skrandžio išvaržą, pooperacinę būklę, kateterį, traumos laipsnį, pneumonijos raštą. Kiekvienas – trumpa esmė, lentelė ir frazės.

Skrandžio (hiatalinė) išvarža ir stemplė Bazinis

Esmė

Tipas: I slankioji (GEJ virš diafragmos), II paraezofaginė (GEJ vietoje, dugnas virš), III mišri, IV – kiti organai maiše.
Aprašyti: angos plotį (cm), maišo dydį, kiek skrandžio, ašį (volvulus – organo-/mezenteroaksialinis), obstrukcijos ir išemijos požymius.
Maža slankioji – viena eilutė aprašyme, ne išvadoje; II–IV, didelės, komplikuotos – išvada + chirurgas.
Stemplė: sienelė > 5 mm asimetriškai – navikas (EGD); išsiplėtusi su turiniu – achalazija; oras / skystis tarpuplautyje – perforacija.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti

Diafragmos stemplinė anga: ar skrandžio dalis (ar kiti organai) yra virš diafragmos; gastroezofaginė jungtis (GEJ) – virš ar žemiau angos (sagitalinė ir koronarinė MPR).
Tipas: I slankioji (GEJ ir kardija virš diafragmos, dažniausia ~ 90 %); II paraezofaginė (GEJ vietoje, dugnas šalia stemplės virš diafragmos); III mišri (GEJ ir dugnas virš); IV – kiti organai maiše (storoji žarna, taukinė, blužnis, kasa).
Dydis: išvaržos maišo didžiausias matmuo (cm) ir kiek skrandžio įtraukta (dalis / didžioji dalis / visas – „intratorakalinis skrandis“, „aukštyn kojomis“ skrandis); angos plotis (cm).
Komplikacijos: skrandžio volvulus (organoaksialinis – aplink ilgąją ašį, dažnesnis; mezenteroaksialinis – aplink trumpąją, antrumas virš GEJ) ir įstrigimas: skrandis išsiplėtęs, sienelė sustorėjusi, silpniau kaupia, skysčio lygiai, pneumatozė, laisvas oras, tranzicijos taškas; obstrukcija.
Stemplė: sienelės storis (sukritusios ≤ 5 mm), spindžio išplėtimas su turiniu (achalazija, distalinė striktūra, navikas), divertikulai (Zenkerio – ryklės-stemplės jungtis; epifreninis), varikozės (vingiuotos kaupiančios struktūros sienelėje, cirozė), pneumomediastinum ir perforacija (Boerhaave – kairė distalinė, skystis / oras tarpuplautyje ir kairėje pleuroje), svetimkūnis, ezofagitas.

Normos ir skaičiai

Anga ≤ 2–2,5 cm; GEJ ≥ 2 cm virš diafragmos – slankioji išvarža (mažos, tranzitinės – dažnos, kliniškai nereikšmingos; aprašyti trumpai).
Stemplės sienelė > 5 mm sukritusios – sustorėjusi (ezofagitas, navikas, varikozės); asimetrinis, ilgas segmentas su periezofaginiais riebalais – navikas.
Achalazija: stemplė išsiplėtusi > 3–4 cm su turiniu, distaliai „paukščio snapo“ susiaurėjimas; vėžys skirtinas – asimetrinis susiaurėjimas, sienelės masė, limfmazgiai.
Skrandžio sienelė išsipūtusio ≤ 5 mm; antrumas sukritęs iki 10–12 mm – norma.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Dažniausi radiniai

Radinys	Požymiai	Ką rašyti
Slankioji (I tipo) išvarža	Kardija ir GEJ virš diafragmos, skrandžio raukšlės per angą, maišas < 5 cm	Dydis, tipas, be komplikacijų; išvadoje – viena eilutė
Paraezofaginė / mišri (II–III)	Dugnas virš diafragmos šalia stemplės; didelė – didžioji skrandžio dalis krūtinėje	Tipas, kiek skrandžio, ašis (volvulus?), obstrukcijos ir išemijos požymiai; chirurgo konsultacija, jei didelė / simptominė
Skrandžio volvulus	Antrumas aukščiau dugno (mezenteroaksialinis) ar didžioji kreivė aukščiau mažosios (organoaksialinis), du tranzicijos taškai, skrandis išsiplėtęs	Kritinis radinys, jei su išemija; skambinti
Stemplės vėžys	Asimetrinis sienelės sustorėjimas > 1–1,5 cm, periezofaginių riebalų infiltracija, kontaktas su aorta (> 90° – T4 įtarimas), trachėja / bronchai, limfmazgiai (paraezofaginiai, celiakiniai), kepenų metastazės	Ilgis, atstumas nuo dantų arkos negalimas – nurodyti lygį (slankstelis / karina), išplitimas; EGD, EUS, PET
Stemplės perforacija	Oras / skystis tarpuplautyje aplink stemplę, kairė pleuros efuzija, peroralinės KM ekstravazacija, sienelės defektas	Kritinis; lygis, mediastinito požymiai; peroralinė vandenyje tirpi KM patvirtina
Achalazija	Išsiplėtusi stemplė su maisto likučiais, „paukščio snapo“ GEJ, aspiracijos požymiai plaučiuose	Skirtina pseudoachalazija (navikas GEJ) – EGD
Zenkerio divertikulas	Užpakalinis maišelis ryklės-stemplės jungtyje C5–C6 lygyje, su oro / skysčio lygiu	Aspiracija; ne limfmazgis ir ne abscesas

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Nedidelė (~[3] cm) slankioji stemplinės angos išvarža: gastroezofaginė jungtis ir kardija virš diafragmos lygio, be komplikacijų požymių.

Didelė mišri (III tipo) stemplinės angos išvarža: per [X] cm pločio diafragmos angą į užpakalinį tarpuplautį prolabuoja gastroezofaginė jungtis ir [didžioji dalis skrandžio – dugnas ir kūnas], maišas [X × X × X] cm; skrandžio ašis išlaikyta (antrumas žemiau dugno), spindis neišplėstas, sienelė nesustorėjusi, kaupia tolygiai – volvulus ir įstrigimo požymių nėra. Apatinė plaučių skiltis kompresiškai atelektazuota. Rekomenduojama chirurgo konsultacija.

IV tipo stemplinės angos išvarža: išvaržos maiše, be skrandžio, matoma ir [skersinės storosios žarnos kilpa su pasaitu], be obstrukcijos požymių.

Intratorakalinis skrandis su organoaksialiniu sukimusi: didžioji kreivė pasukta aukščiau mažosios, du tranzicijos taškai (kardija ir prieš pylorus), skrandis išsiplėtęs iki [X] cm su skysčio lygiu, sienelė sustorėjusi ir kaupia silpniau – skrandžio volvulus su išemijos požymiais. Laisvo oro nėra. Pranešta telefonu.

Stemplės vidurinio trečdalio (karinos lygyje) sienelė asimetriškai sustorėjusi iki [X] mm ~[X] cm ilgio segmente, periezofaginiai riebalai infiltruoti, kontaktas su nusileidžiančiąja aorta [< 90°]; paraezofaginiai limfmazgiai iki [X] mm – vaizdas įtartinas dėl stemplės naviko; rekomenduojama EGD su biopsija.

Stemplė visame ilgyje išsiplėtusi iki [X] cm, su skysčio ir maisto likučių lygiu, distaliai laipsniškai siaurėja ties GEJ („paukščio snapas“), sienelė nesustorėjusi – achalazijos vaizdas; abipus apatinėse skiltyse aspiracinių pakitimų požymiai. Rekomenduojama EGD (pseudoachalazijai atmesti).

Aplink distalinę stemplę ir kairėje tarpuplautyje oro burbuliukai ir skystis, kairėje pleuros ertmėje skystis su oru; peroralinė KM išteka į tarpuplautį ties [Th9–10] lygiu – stemplės perforacija (Boerhaave). Pranešta telefonu.

Stemplė nepakitusi, sienelė nesustorėjusi, spindis neišplėstas; stemplinės angos išvaržos nėra.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

Kiekviena maža slankioji išvarža keliama į išvadą kaip diagnozė – aprašyme užtenka; išvadoje tik jei didelė ar komplikuota.
Paraezofaginė išvarža aprašoma kaip „didelė slankioji“ – tipas lemia chirurginę taktiką (II–IV operuojamos dažniau).
Skrandžio ašis nepatikrinta koronarinėje – volvulus praleidžiamas; išsiplėtęs skrandis krūtinėje su skysčio lygiu ir sienelės sustorėjimu = skubus atvejis.
Sukritusi distalinė stemplė aprašoma kaip „sienelės sustorėjimas“ – vertinti ilgį, asimetriją, riebalus.

Pooperacinės būklės („Būklė po …“) Bazinis

Esmė

„Būklė po“ visada su operacijos rūšimi ir data; aprašyti pakitusią anatomiją ir anastomozes.
Kiekvienai operacijai – savas komplikacijų sąrašas: nesandarumas (oras / kontrastas šalia siūlių), abscesas, kraujavimas / pseudoaneurizma, obstrukcija, recidyvas.
Normalūs pooperaciniai radiniai (klipsai, hemostatinė medžiaga su dujomis iki 4 sav., pneumobilija po HJ, splenozė, mažėjantis laisvas oras) – neaprašyti kaip patologija.
EVAR – vėlyvoji fazė endoleak; kepenų RFA – plonas žiedas norma, mazginis augantis kraštas – recidyvas.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Ką rašyti po dažniausių operacijų

Operacija	Normalus pooperacinis vaizdas	Komplikacijos, kurių ieškoti
Cholecistektomija	Klipsai pūslės ložėje, CBD iki ~10 mm, nedidelė ložės skysčio sankaupa pirmomis dienomis	Biloma (didėjanti skysčio sankaupa ložėje / subhepatiškai), latako pažeidimas / obstrukcija (klipsas ant CBD – latakai išplėsti), paliktas akmuo latake, abscesas, kraujavimas
Apendektomija	Aklosios žarnos pagrindo sustorėjimas, klipsai / siūlai, nedidelis skystis dubenyje	Dubens / ileocekalinis abscesas, bigės apendicitas (likusi atauga > 5 mm su uždegimu), žaizdos infekcija
Storosios žarnos rezekcija, anastomozė	Anastomozės siūlių linija (tankūs klipsai), nedidelė perianastomozinė edema, laisvas oras iki 1–2 sav. mažėjantis	Anastomozės nesandarumas (ekstraluminalinis oras / kontrastas šalia anastomozės, sankaupa su dujomis, didėjantis laisvas oras), abscesas, striktūra, recidyvas (nauja kaupianti masė anastomozėje / presakraliai)
Hartmanno operacija	Kolostoma kairėje, tiesiosios žarnos bigė (sukritusi, gali būti su skysčiu)	Bigės nesandarumas / abscesas, parastominė išvarža, stomos prolapsas / išemija (sustorėjusi nekaupianti sienelė)
Skrandžio operacijos (rezekcija, Billroth, gastric bypass, sleeve)	Pakitusi anatomija: Roux kilpa, gastrojejunostomija, „sleeve“ – siauras vamzdinis skrandis; bigė	Nesandarumas (skystis / oras prie siūlių linijos), striktūra (išsiplėtęs skrandis prieš), vidinė išvarža po bypass (sūkurio ženklas, kilpų dilatacija, pasaito edema), marginalinė opa
Whipple (pankreatikoduodenektomija)	Pankreatikojejuno-, hepatikojejuno-, gastrojejunostomija; pneumobilija – norma; nedidelė sankaupa prie kasos anastomozės pirmomis savaitėmis	Kasos fistulė (sankaupa su dujomis prie kasos bigės), abscesas, kraujavimas (pseudoaneurizma GDA bigėje – KTA), uždelstas skrandžio tuštinimasis, recidyvas (minkštieji audiniai aplink SMA / celiakinį kamieną, augantys)
Kepenų rezekcija / RFA	Rezekcijos plokštuma su klipsais, ložės skystis; RFA – nekaupianti zona su plonu kaupiančiu žiedu pirmus mėnesius, mažėjanti	Biloma, abscesas, recidyvas (naujas mazginis kaupimas krašte, augantis)
Nefrektomija / dalinė	Tuščia ložė (žarnos, kasos uodega, blužnis „nusileidžia“), hemostatinė medžiaga su dujomis (imituoja abscesą iki 4 sav.)	Urinoma (ekskrecinė fazė), kraujavimas / pseudoaneurizma, abscesas, recidyvas ložėje
Splenektomija	Tuščia ložė, splenozė (mazgeliai pilvaplėvėje, kaupia kaip blužnis – ne metastazės), trombocitozė	Ložės abscesas / hematoma, vartų / blužnies venos trombozė, kasos uodegos pažeidimas
Histerektomija / prostatektomija	Makšties bigė (nedidelis sustorėjimas), vezikouretrinė anastomozė, klipsai dubenyje	Bigės hematoma / abscesas, limfocelė (plonasienė skysčio sankaupa palei dubens kraujagysles po limfadenektomijos), šlapimo nutekėjimas (ekskrecinė fazė), recidyvas (kaupianti masė bigėje)
EVAR / stentgraftas	Stentgraftas aortoje ir klubinėse, aneurizmos maišas turi mažėti ar būti stabilus	Endoleak I–IV (kontrastas maiše – vėlyvoji fazė!), maišo didėjimas, grafto migracija / kinking, okliuzija, infekcija (dujos, skystis aplink)
Plaučių rezekcija (lobektomija, pneumonektomija)	Bronchų bigės siūlės, likusio plaučio hiperinfliacija, tarpuplaučio poslinkis į rezekcijos pusę; pneumonektomijos ertmė pildosi skysčiu per savaites–mėnesius	Bronchopleurinė fistulė (naujas oras ertmėje, skysčio lygio kritimas), empiema, recidyvas bigėje

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Būklė po cholecistektomijos (klipsai tulžies pūslės ložėje). Bendrasis tulžies latakas [X] mm (pooperacinis išsiplėtimas), be konkrementų; intrahepatiniai latakai neišplėsti; ložėje skysčio sankaupų nėra.

Būklė po [data] laparoskopinės cholecistektomijos: tulžies pūslės ložėje ir subhepatiškai [X × X] mm skysčio sankaupa (biloma?), lyginant su [data] – didėja; intrahepatiniai latakai išplėsti, bendrajame tulžies latake klipsas ties [X] lygiu – įtariamas latako pažeidimas. Rekomenduojama MRCP / ERCP. Pranešta.

Būklė po sigminės žarnos rezekcijos su kolorektaline anastomoze ([data]). Anastomozės siūlių linija sandari: ekstraluminalinio oro ir skysčio prie anastomozės nėra, presakralinėje erdvėje [X] mm pooperacinė sankaupa be dujų, mažėjanti. Laisvo oro pilvo ertmėje nedidelis kiekis – pooperacinis.

Būklė po sigminės žarnos rezekcijos ([data]): prie kolorektalinės anastomozės ekstraluminaliniai oro burbuliukai ir [X × X] mm skysčio sankaupa su dujomis, peroralinė / rektalinė kontrastinė medžiaga išteka už žarnos ribų – anastomozės nesandarumas su presakraliniu abscesu. Pranešta telefonu.

Būklė po pankreatikoduodenektomijos (Whipple, [data]): pankreatikojejunostomija, hepatikojejunostomija ir gastrojejunostomija be nesandarumo požymių; pneumobilija (pooperacinė norma); kasos bigės srityje [X] mm skysčio sankaupa be dujų. Recidyvo požymių aplink viršutinę pasaito arteriją ir celiakinį kamieną nėra.

Būklė po skrandžio apylankos (Roux-en-Y gastric bypass). Plonosios žarnos kilpos išsiplėtusios, pasaito kraujagyslių sūkurys kairėje viršutinėje dalyje, pasaitas edemiškas, Roux kilpa pasislinkusi – vidinės išvaržos su obstrukcija vaizdas. Pranešta telefonu.

Būklė po dešinės nefrektomijos: ložė užpildyta žarnų kilpomis ir kepenimis, recidyvo ir sankaupų požymių nėra; kairysis inkstas kompensaciškai hipertrofavęs, be pakitimų.

Būklė po EVAR: stentgraftas aortoje ir bendrosiose klubinėse arterijose praeinamas, be migracijos; aneurizmos maišas [X] mm (buvo [X] mm), vėlyvojoje fazėje maiše kontrastas prie [apatinės pasaito / juosmeninės] arterijos – II tipo endoleak. Rekomenduojama kraujagyslių chirurgo konsultacija ir kontrolė.

Būklė po kairės viršutinės skilties lobektomijos: bronchų bigė sandari, likusi apatinė skiltis hiperinfliuota, tarpuplautis pasislinkęs į kairę, pleuros ertmėje nedidelis skysčio kiekis; recidyvo požymių nėra.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Pradedančiųjų klaidos

„Būklė po“ be datos ir be operacijos rūšies – klinicistas nežino, kokios anatomijos tikėtis.
Hemostatinė medžiaga su dujomis pirmas 4 sav. aprašoma kaip abscesas; splenozė – kaip metastazės.
Endoleak ieškomas tik arterinėje fazėje (II tipo dažnai matomas tik vėlyvojoje).
Anastomozė neatrasta ir neįvertinta – kiekvienas pooperacinis aprašymas turi sakinį apie anastomozę.

Prietaisai, kateteriai, svetimkūniai Bazinis

Esmė

Kiekvienam prietaisui – padėtis vienu sakiniu: CVK galas apatinis VCS / kavoatrialinė jungtis; ET vamzdelis 3–7 cm virš karinos; NG zondas skrandyje; JJ – geldelė ↔ pūslė.
Ieškoti komplikacijų: pneumotoraksas, trombas aplink kateterį, perforacija, migracija, okliuzija.
Gossypiboma – spongiforminė masė su dujomis ir rentgenokontrastine juostele.
Praryti svetimkūniai: baterijos / magnetai / aštrūs – skubūs; kulkos – trajektorija ir pažeisti organai.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Kur turi būti ir ką rašyti

Prietaisas	Teisinga padėtis	Netinkama padėtis / komplikacija
Centrinės venos kateteris (jungo / poraktinis), portas, PICC	Galas apatiniame VCS trečdalyje ar kavoatrialinėje jungtyje (~ karinos lygis / 1–2 slanksteliai žemiau)	Per aukštai (brachiocefalinėje), kitoje venoje (jungo, azygos), prieširdyje / skilvelyje (aritmijos), arterijoje, ekstravaskuliariai; pneumotoraksas, trombas aplink kateterį, fibrino apvalkalas
Endotrachėjinis vamzdelis	Galas 3–7 cm virš karinos (galva neutraliai)	Dešiniajame pagrindiniame bronche (kairio plaučio atelektazė), per aukštai (virš balso klosčių), stemplėje
Nazogastrinis / maitinimo zondas	Galas skrandyje (žemiau GEJ ≥ 10 cm) ar dvylikapirštėje / jejunum (maitinimo)	Susisukęs stemplėje, bronche / plautyje (pneumotoraksas, pneumonija), per trumpai
Krūtinės drenas	Pleuros ertmėje, angos viduje; oras – priekyje / viršuje, skystis – užpakalyje / apačioje	Tarpskiltiniame plyšyje, plaučio parenchimoje, ekstratorakaliai, pilve (diafragma), paskutinė anga už krūtinės sienelės
Širdies stimuliatorius / ICD	Elektrodai DP ausytėje ir DS viršūnėje (ar pertvaroje), CRT – koronariniame sinuse	Perforacija (elektrodas už miokardo, perikardo skystis), dislokacija, lūžis
Biliarinis stentas / šlapimtakio stentas / nefrostoma	Biliarinis – per striktūrą, oras latakuose (norma); JJ – proksimalinis galas geldelėje, distalinis pūslėje; nefrostoma – geldelėje	Migracija, okliuzija (latakai vėl išplėsti), nutrūkimas, perforacija, inkrustacija, infekcija
Gastrostoma (PEG), jejunostoma	Balionas / ratukas skrandyje, siena prigludusi prie pilvo sienelės	„Buried bumper“, nutekėjimas į pilvaplėvę, per storąją žarną
IVC filtras	Infrarenalinėje IVC, kojelės sienelėje	Pasvirimas > 15°, kojelių penetracija (> 3 mm už sienelės), migracija, trombas filtre, lūžis
Chirurginė medžiaga	Klipsai, siūlės, tinklas (išvaržos), hemostatinė medžiaga (dujos iki 4 sav.)	Paliktas tamponas (gossypiboma – spongiforminė masė su dujų burbuliukais ir rentgenokontrastine juostele), tinklo infekcija (skystis aplink)
Svetimkūniai	—	Praryti (baterijos, magnetai, aštrūs – perforacijos požymiai), kūno paketai, chirurginiai; kulkos / skeveldros – trajektorija ir pažeisti organai

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešinės vidinės jungo venos centrinis venos kateteris, galas viršutinėje tuščiojoje venoje ties [karinos] lygiu – tinkamoje padėtyje. Pneumotorakso nėra.

Kairės poraktinės venos kateterio galas kairiojoje brachiocefalinėje venoje (per aukštai / kitoje venoje) – rekomenduojama padėties koregavimas. Aplink kateterį pripildymo defektas – kateterinis trombas.

Endotrachėjinis vamzdelis, galas [X] cm virš karinos – tinkamoje padėtyje. Nazogastrinis zondas, galas skrandžio kūne.

Dešinės pleuros ertmės drenas, galas užpakaliniame kostodiafragminiame sinuse, visos angos pleuros ertmėje; liekamasis pneumotoraksas [X] mm viršūnėje.

Kairysis JJ stentas įprastoje padėtyje (proksimalinis galas inksto geldelėje, distalinis – šlapimo pūslėje); kolektorinė sistema neišplėsta, stentas praeinamas.

Kairėje subfreniškai [X × X] mm spongiforminės struktūros masė su dujų burbuliukais ir rentgenokontrastine juostele viduje – paliktas chirurginis tamponas (gossypiboma). Pranešta.

Skrandžio spindyje [X] mm apvalus metalinio tankio svetimkūnis (tikėtina disko baterija) – perforacijos požymių nėra; rekomenduojama skubi endoskopija.

Politrauma: solidinių organų pažeidimų laipsniai ir kt. Bazinis

Esmė

AAST: blužnis / kepenys / inkstai – laceracijos gylis, hematomos dydis, kraujagyslių pažeidimas; aktyvi ekstravazacija į pilvaplėvę – V.
Arterinė + portinė (± vėlyvoji): ekstravazacija didėja, pseudoaneurizma išsiplauna; inkstams – ekskrecinė fazė urinomai.
Žarnos / pasaitas: laisvas skystis be solidinio organo pažeidimo, sienelės pokyčiai, laisvas oras, pasaito hematoma – nespecifiška, kontrolė 6–8 val.
Diafragma („apykaklė“, priklausomas organas), pūslė (KT cistografija: ekstra- vs intraperitoninis), dubens žiedas, stuburas – visada.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

AAST 2018 (supaprastinta) ir kiti pažeidimai

Organas	I–II	III	IV–V
Blužnis	Subkapsulinė hematoma < 10 % (I) / 10–50 % (II); laceracija < 1 cm (I) / 1–3 cm (II); parenchiminė hematoma < 5 cm (II)	Subkapsulinė > 50 % ar plyšusi, parenchiminė ≥ 5 cm, laceracija > 3 cm	IV: laceracija apima segmentines / hilines kraujagysles su > 25 % devaskuliarizacija; V: suskaldyta blužnis, hilinis pažeidimas. Bet kuris kraujagyslių pažeidimas (pseudoaneurizma, AV fistulė) ar aktyvi ekstravazacija kapsulės viduje – ≥ IV? Taisyklė: aktyvus kraujavimas į pilvaplėvę – V
Kepenys	Subkapsulinė < 10 % (I) / 10–50 % (II); laceracija < 1 cm (I) / 1–3 cm ir < 10 cm ilgio (II); parenchiminė < 10 cm (II)	Subkapsulinė > 50 % ar plyšusi, parenchiminė > 10 cm, laceracija > 3 cm gylio; kraujagyslių pažeidimas / aktyvus kraujavimas parenchimoje	IV: 25–75 % skilties parenchimos suardymas; V: > 75 % skilties, jukstahepatinių venų (kepenų venos, IVC) pažeidimas; aktyvus kraujavimas į pilvaplėvę
Inkstai	Kontūzija / subkapsulinė hematoma be laceracijos (I); laceracija < 1 cm žievės be ekstravazacijos, perirenalinė hematoma (II)	Laceracija > 1 cm be kolektorinės sistemos plyšimo ir šlapimo ekstravazacijos; kraujagyslių pažeidimas / aktyvus kraujavimas Gerota fascijos viduje	IV: laceracija į kolektorinę sistemą su šlapimo ekstravazacija (ekskrecinė fazė!), segmentinės arterijos / venos pažeidimas, infarktas; V: suskaldytas inkstas, pagrindinės arterijos / venos avulsija ar trombozė, devaskuliarizacija
Kasa	Kontūzija / paviršinė laceracija be latako (I–II)	Distalinis plyšimas ar latako pažeidimas (III)	IV proksimalinis (dešinėje SMV) latako pažeidimas; V galvos suardymas. Skystis tarp kasos ir blužnies venos – jautrus požymis
Žarnos ir pasaitas	Laisvas skystis be solidinio organo pažeidimo, tarpkilpinis skystis, sienelės sustorėjimas / kaupimo defektas, pneumoperitoneumas, pasaito hematoma / ekstravazacija, „saugos diržo“ ženklas su Chance lūžiu. Nespecifiški požymiai – klinikinis stebėjimas / kontrolinė KT po 6–8 val.
Diafragma	„Apykaklės“ ženklas (organas susiaurėjęs per defektą), „priklausomo organo“ ženklas (skrandis / žarna liečia užpakalinę šonkaulių sienelę), diafragmos nutrūkimas sagitalinėje, pilvo organai krūtinėje; kairė dažniau
Šlapimo pūslė	KT cistografija (retrogradinė KM ≥ 300 ml): ekstraperitoninis plyšimas – KM aplink pūslę, į perivezikinius tarpus, „liepsnos“ forma (dažniau, su dubens lūžiais, konservatyvus); intraperitoninis – KM tarp kilpų, paraskoliniuose kanaluose, aplink kepenis (chirurginis)

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Blužnyje [X] cm gylio laceracija apatiniame poliuje su [X] cm parenchimine hematoma, subkapsulinė hematoma apima ~[30] % paviršiaus; arterinėje fazėje kapsulės viduje [X] mm intensyviai kaupiantis židinys, vėlyvojoje išsiplaunantis – pseudoaneurizma; aktyvios ekstravazacijos į pilvaplėvės ertmę nėra. Hemoperitoneumas – vidutinis kiekis perispleniškai ir kairiajame paraskoliniame kanale. Blužnies pažeidimas AAST [IV] laipsnio. Pranešta telefonu; rekomenduojama intervencinės radiologijos konsultacija.

Kepenų VI–VII segmentuose [X] cm ilgio, iki [X] cm gylio laceracija su parenchimine hematoma, be kepenų venų ir IVC pažeidimo, be aktyvios ekstravazacijos – AAST [III] laipsnio pažeidimas. Perihepatiškai ir Morisono kišenėje hiperdensinis skystis (hemoperitoneumas). Dešinėje – IX–XI šonkaulių lūžiai.

Kairiojo inksto apatinio poliaus laceracija [X] cm gylio, siekianti kolektorinę sistemą; ekskrecinėje fazėje kontrasto ekstravazacija į perirenalinį tarpą (urinoma) – AAST IV laipsnio pažeidimas; inksto arterija ir vena praeinamos. Perirenalinė hematoma Gerota fascijos ribose.

Laisvas skystis tarp plonosios žarnos kilpų ir mažajame dubenyje be solidinių organų pažeidimo; jejunum kilpos sienelė segmentiškai sustorėjusi, pasaite hematoma; laisvo oro nėra. Įtariamas žarnos / pasaito pažeidimas – rekomenduojama chirurgo konsultacija ir kontrolinė KT po 6–8 val., jei nesprendžiama operuoti. Pranešta.

Kairio diafragmos kupolo defektas ~[X] cm su skrandžio dugno ir taukinės herniacija į krūtinės ertmę („apykaklės“ ženklas) – trauminis diafragmos plyšimas. Pranešta telefonu.

KT cistografija: kontrastinė medžiaga išteka iš šlapimo pūslės į perivezikinį ir prevezikinį tarpus, „liepsnos“ formos, be išplitimo tarp žarnų kilpų – ekstraperitoninis pūslės plyšimas; gaktikaulio šakų lūžiai abipus.

Politraumos protokolo KT: aortos, solidinių pilvo organų, tuščiavidurių organų pažeidimo, laisvo oro ir hemoperitoneumo požymių nėra; stuburo ir dubens žiedo lūžių nėra.

Plaučių infekcijos ir intersticiniai raštai Pažengęs

Esmė

Raštas + pasiskirstymas = diferencinė: skiltinė (bakterinė), peribronchinė / tree-in-bud (bronchopneumonija, TB, aspiracija), periferinis GGO (virusinė, OP), kavernos viršūnėse (TB, septiniai embolai).
UIP: bazalinis subpleurinis korys + trakcinės bronchektazės be GGO; NSIP: GGO su subpleuriniu aplenkimu; sarkoidozė – perilimfiniai mazgeliai + simetriški limfmazgiai.
Halo – aspergiliozė (neutropenija); atvirkštinis halo – OP; cistos – LAM / LCH / PJP.
Pneumonijos kontrolė po 4–6 sav. – navikui atmesti; pranešti apie TB įtarimą.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Raštas → tikėtina priežastis

Raštas	Požymiai	Tikėtina
Skiltinė konsolidacija	Homogeniška konsolidacija su oro bronchogramomis, skilties ribos	Bakterinė (pneumokokinė) pneumonija; nekrozė / abscesas – Klebsiella, S. aureus, anaerobai
Bronchopneumonija	Daugiažidininiai peribronchiniai sutankėjimai, „medis pumpuruose“ (tree-in-bud), centrilobuliniai mazgeliai	Bakterinė, aspiracija (priklausomi segmentai – S6, S10, dešinė), mikobakterijos, virusinė
Dvipusiai periferiniai matinio stiklo plotai	Subpleuriniai, apatinės skiltys, „grindinio“ (crazy paving) raštas, vėliau konsolidacijos ir juostos	COVID-19 / virusinė, organizuojanti pneumonija (atvirkštinis halo), Pneumocystis (perihilinis GGO, cistos, HIV / imunosupresija)
Kavernos, viršutinių skilčių židiniai	Kavitacija, „medis pumpuruose“, viršūnės, kalcifikuoti mazgai / limfmazgiai (senos TB)	Tuberkuliozė (aktyvi – tree-in-bud, kaverna; neaktyvi – kalcinatai, fibrozė), NTM, septiniai embolai (periferiniai, „maitinanti kraujagyslė“, irimas), plokščialąstelinis vėžys (stora nelygi sienelė > 15 mm)
Halo / atvirkštinis halo	Mazgas su GGO žiedu / GGO su konsolidacijos žiedu	Halo – invazinė aspergiliozė (neutropenija), hemoraginiai mazgai; atvirkštinis – organizuojanti pneumonija, mukormikozė, infarktas
UIP (įprastinė intersticinė pneumonija)	Bazalinis, subpleurinis, „korys“ (honeycombing), trakcinės bronchektazės, retikuliacija, be reikšmingo GGO, apikobazalinis gradientas	IPF (idiopatinė), reumatoidinis artritas, asbestozė; „tikras UIP“ raštas – biopsija nereikalinga; pulmonologas
NSIP	Dvipusis simetriškas GGO ir retikuliacija, subpleurinis „aplenkimas“ (sparing), be korio, trakcinės bronchektazės	Jungiamojo audinio ligos (sklerodermija – išsiplėtusi stemplė!), vaistai; MR / reumatologas
Perilimfiniai mazgeliai	Mazgeliai išilgai plyšių, bronchovaskulinių pluoštų, subpleuraliai; hiliniai ir tarpuplaučio limfmazgiai simetriški	Sarkoidozė (viršutinės skiltys), limfangitinė karcinomatozė (asimetriška, pertvarų sustorėjimas, pleuros skystis)
Centrilobuliniai GGO mazgeliai, oro spąstai	Neryškūs mazgeliai, mozaikinis raštas iškvėpus	Hipersensityvinis pneumonitas, kvėpavimo bronchiolitas (rūkantieji)
Cistos	Plonasienės cistos: difuzinės, apvalios (LAM – moterys, chilotoraksas); keistos formos viršutinėse (LCH – rūkantieji); su GGO (PJP); mazgai + cistos (metastazės, limfoma)	Skirti nuo emfizemos (be sienelės) ir korio (sluoksniuotas, subpleurinis)

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Dešiniojo plaučio apatinės skilties S6 ir S10 segmentuose konsolidacija su oro bronchogramomis ir gretimais peribronchiniais sutankėjimais; pleuros ertmėje nedidelis skysčio kiekis ([X] mm) – pneumonijos vaizdas. Absceso ir empiemos požymių nėra. Rekomenduojama rentgenologinė kontrolė po 4–6 sav. (navikinei priežasčiai atmesti).

Abipus, daugiausia periferiškai ir apatinėse skiltyse, daugiažidininiai matinio stiklo tipo sutankėjimai su „grindinio“ raštu ir pavienėmis konsolidacijomis, apimantys ~[X] % plaučių tūrio – tipiškas virusinės (COVID-19) pneumonijos vaizdas (CO-RADS 5). Plaučių arterijų tromboembolijos požymių nėra.

Abiejų plaučių viršutinėse skiltyse ir S6 segmentuose centrilobuliniai mazgeliai su „medžio pumpuruose“ raštu, dešinėje S1 – [X] mm kaverna storomis sienelėmis; tarpuplaučio limfmazgiai su kalcinatais – vaizdas įtartinas dėl aktyvios plaučių tuberkuliozės; rekomenduojama izoliacija ir mikrobiologinis ištyrimas. Pranešta.

Abipus bazaliai ir subpleuraliai retikuliacija, trakcinės bronchektazės ir „korio“ struktūros (honeycombing) su apikobazaliniu gradientu, be reikšmingo matinio stiklo – UIP raštas (tikėtina idiopatinė plaučių fibrozė). Rekomenduojama pulmonologo konsultacija.

Abipus simetriškai apatinėse skiltyse matinio stiklo sutankėjimai ir retikuliacija su subpleuriniu aplenkimu, be korio, su trakcinėmis bronchektazėmis – NSIP raštas; stemplė išsiplėtusi ([X] mm) – rekomenduojama jungiamojo audinio ligų (sklerodermijos) ištyrimas.

Abipus periferiniai mazgeliai su irimo ertmėmis ir „maitinančiomis“ kraujagyslėmis, dalis subpleurinių pleišto formos – septinių plaučių embolų vaizdas; rekomenduojama ieškoti šaltinio (endokarditas, kateteris, jungo venos trombozė).

Ūminiai aortos sindromai Bazinis

Esmė

Disekacija: atplaiša, tikras / netikras spindis, Stanford A (kylančioji – chirurgija) / B; pradžia–pabaiga, šakų kilmė, malperfuzija, perikardas / pleura.
IMH: pusmėnulis > 5–7 mm, hiperdensinis natyviai, kalcinatai į vidų, be atplaišos; PAU – „krateris“ per intimą.
Trauminis pažeidimas – isthmus, pseudoaneurizma, tarpuplaučio hematoma; laipsniai I–IV.
Matuoti statmenai ašiai; kylančioji ≥ 5,5 cm – chirurgija; A tipo – skambinti nedelsiant.

Ką vertinti ir normos

Ką vertinti ir rašyti

Disekacija: intimos atplaiša, tikras (mažesnis, greičiau kaupia) ir netikras (didesnis, spiralinis, lėčiau kaupia / trombuotas, „snapo“ ženklas) spindžiai; Stanford A (apima kylančiąją – chirurginė) vs B (tik už kairiosios poraktinės); pradžia ir pabaiga (nuo … iki …), šakų kilmė iš kurio spindžio (vainikinės, lanko šakos, celiakinis, SMA, inkstų, klubinės) ir malperfuzija (inkstų kaupimo asimetrija, žarnų išemija), perikardo / pleuros kraujas, plyšimas, aortos vožtuvo lygis.
Intramuralinė hematoma: pusmėnulio formos sienelės sustorėjimas > 5–7 mm, hiperdensinis natyviai, be atplaišos ir be kaupimo; kalcinatų poslinkis į vidų; A / B kaip disekacija.
Penetruojanti aterosklerozinė opa: kontrasto „krateris“ per intimą į sienelę, dažniausiai nusileidžiančiojoje, senyviems; su IMH – nestabili.
Plyšusi / gresianti plyšti aneurizma: žr. 6.10; krūtininė – hemotoraksas, mediastinumo hematoma, aortos kontūro neryškumas.
Trauminis aortos pažeidimas: isthmus (už kairiosios poraktinės), intimos atplaiša, pseudoaneurizma, kontūro nelygumas, mediastinumo hematoma; laipsnis I–IV (intimos plyšimas → IMH → pseudoaneurizma → plyšimas).

Skaičiai

Kylančioji aorta ≤ 4 cm, lankas ≤ 3,5 cm, nusileidžiančioji ≤ 3 cm, pilvinė ≤ 2,5–3 cm; matuoti statmenai ašiai (dvigubai įstriža rekonstrukcija).
Chirurgija: kylančiosios aneurizma ≥ 5,5 cm (≥ 5,0 – Marfano, dvilapis vožtuvas), augimas > 0,5 cm / m.; nusileidžiančiosios ≥ 6 cm (TEVAR 5,5).
A tipo disekacija – mirtingumas ~1–2 % / val. – skambinti nedelsiant; B tipo komplikuota (malperfuzija, plyšimas, refrakterinis skausmas, greitas plėtimasis) – TEVAR.

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti

Aortos KT angiografija: nuo aortos šaknies ([X] cm virš vožtuvo) per lanką iki [bendrųjų klubinių arterijų] matoma intimos atplaiša, skirianti tikrąjį (mažesnį, kontrastu užpildytą) ir netikrąjį (didesnį, dalinai trombuotą) spindžius – Stanford A tipo disekacija. Brachiocefalinis kamienas ir kairioji bendroji miego arterija atsišakoja nuo tikrojo spindžio, kairioji poraktinė – nuo netikrojo; celiakinis kamienas ir SMA – nuo tikrojo, dešinioji inkstų arterija – nuo netikrojo spindžio su uždelstu dešiniojo inksto kaupimu (malperfuzija). Kylančioji aorta išplėsta iki [X] mm. Perikarde [nedidelis] skysčio kiekis ([X] HU), kairėje pleuros ertmėje hiperdensinis skystis. Pranešta telefonu [kam, kada].

Nusileidžiančiosios krūtininės aortos sienelė nuo lanko iki diafragmos pusmėnulio formos sustorėjusi iki [X] mm, natyviai hiperdensinė ([X] HU), po kontrastavimo nekaupia, intimos atplaišos nėra, intimos kalcinatai pastumti į spindį – B tipo intramuralinė hematoma. Kylančioji aorta neapimta. Plyšimo požymių nėra. Pranešta.

Aortos isthmus srityje, iškart už kairiosios poraktinės arterijos žiočių, aortos kontūro išsigaubimas su intimos atplaiša ir [X] mm pseudoaneurizma, aplink – tarpuplaučio hematoma – trauminis aortos pažeidimas ([III] laipsnis). Pranešta telefonu.

Krūtininė ir pilvinė aorta įprasto pločio (kylančioji [X] mm, nusileidžiančioji [X] mm, pilvinė [X] mm), be disekacijos, intramuralinės hematomos ir penetruojančios opos požymių; sienelėse kalcifikuotos aterosklerozinės plokštelės.

Ūmus pilvas pagal lokalizaciją: ko ieškoti Bazinis

Esmė

Skausmo vieta nurodo, kur žiūrėti pirmiausia, bet seka lieka pilna.
RUQ – tulžis, kepenys, dešinė plaučių bazė; epigastriumas – kasa, opa, aorta, skrandžio išvarža; LLQ – divertikulitas; RLQ – apendiksas ir alternatyvos (medis 6.8).
Difuzinis – SBO, išemija, perforacija, plyšusi aneurizma; nugara – urolitiazė, retroperitoninė hematoma, psoas abscesas.
Neigiamas skubus pilvas aprašomas konkrečiais neigiamais radiniais, ne „be patologijos“.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Diferencinė lentelė

Skausmo vieta	Dažniausios KT diagnozės	Raktiniai požymiai
Dešinė viršutinė	Ūminis cholecistitas, choledocholitiazė / cholangitas, kepenų abscesas, dešinės skilties pneumonija / pleuritas, dvylikapirštės opa, dešiniojo inksto kolika / pielonefritas, subhepatinis apendicitas	Pūslė išsiplėtusi, sienelė > 3 mm, perikolecistinis skystis; latakai; „dvigubo taikinio“ abscesas; laisvas oras perihepatiškai
Epigastriumas	Pankreatitas, skrandžio / dvylikapirštės opa (perforacija), skrandžio išvarža / volvulus, mezenterinė išemija, aortos disekacija / aneurizma, miokardo infarktas (ne KT)	Kasos edema ir peripankreatinis skystis; laisvas oras prie skrandžio; SMA / SMV; aorta
Kairė viršutinė	Blužnies infarktas / abscesas / plyšimas, pankreatito uodegos komplikacijos, kairio inksto patologija, skrandžio patologija, kairė apatinė pneumonija, storosios žarnos blužnies linkio išemija	Pleišto formos hipokaupimas; hemoperitoneumas; vandenskyros kolitas
Dešinė apatinė	Apendicitas, terminalinis ileitas (Krono, infekcinis), mezenterinis limfadenitas, aklosios žarnos divertikulitas / tiflitas, epiploinis apendagitas, urolitiazė, ginekologinė (torsija, TOA, ektopinis), Meckelio divertikulitas	Žr. sprendimų medį 6.8
Kairė apatinė	Sigmos divertikulitas, kolitas (išeminis, infekcinis), epiploinis apendagitas, urolitiazė, ginekologinė, kirkšnies išvarža, sigmos volvulus	Divertikulai + sienelė + perikoliniai riebalai; abscesas; laisvas oras
Difuzinis / centrinis	Plonosios žarnos nepraeinamumas, mezenterinė išemija, perforacija su peritonitu, gastroenteritas, aortos aneurizmos plyšimas, ketoacidozė / porfirija (ne KT), pankreatitas	Dilatacija + tranzicija; nekaupianti sienelė, pneumatozė, vartų venos dujos; laisvas oras + skystis
Nugara / šonas	Urolitiazė, pielonefritas, inkstų infarktas, retroperitoninė hematoma (antikoaguliantai), psoas abscesas, aortos aneurizma, spondilodiscitas	Akmuo + hidronefrozė + uždelsta nefrograma; dryžuota nefrograma; psoas sankaupa

Frazės aprašymui (kopijuoti)

Kaip aprašyti (neigiamas skubus pilvas)

Skubus pilvo ir dubens KT tyrimas: apendicito, divertikulito, cholecistito, pankreatito, žarnų nepraeinamumo, perforacijos (laisvo oro), mezenterinės išemijos, obstrukcinės urolitiazės ir aortos ūminės patologijos požymių nenustatyta. Laisvo skysčio pilvo ertmėje nėra. Ūmios chirurginės patologijos KT požymių nėra.

Savikontrolė: VIII dalis

Skrandžio dugnas krūtinėje šalia stemplės, GEJ žemiau diafragmos. Tipas?

Atsakymas

II tipo (paraezofaginė) išvarža – strangulacijos rizika didesnė nei slankiosios; aprašyti ašį ir obstrukcijos požymius, rekomenduoti chirurgą.
Po Whipple 10 d. – skysčio sankaupa su dujomis prie kasos bigės ir amilazė drene 3× virš normos. Kas tai?

Atsakymas

Pooperacinė kasos fistulė (B/C laipsnio pagal klinikinį poveikį); drenavimo galimybė, kraujagyslių (GDA bigės pseudoaneurizmos) vertinimas.
CVK galas dešiniajame prieširdyje. Ką rašyti?

Atsakymas

Kateterio galas dešiniajame prieširdyje – rekomenduojama patraukti iki kavoatrialinės jungties / apatinio VCS trečdalio (aritmijų, perforacijos rizika).

Sintezė: atsitiktiniai radiniai, kritiniai radiniai, pavyzdiniai aprašymai

Atsitiktinių radinių lentelė Bazinis

Esmė

Kiekviena incidentaloma – arba „stebėti nereikia“ su priežastimi, arba rekomendacija su metodu, laiku ir gaire.
Plaučiai – Fleischner 2017; kepenys – ACR / MR; inkstai – Bosniak 2019; antinksčiai – ACR 2017; kasos cista – ACR 2017 / Fukuoka; skydliaukė – ACR 2015; kiaušidės – SRU 2019; aorta – dydžio intervalai.
Gerybiniai variantai (hemangioma, enostozė, Schmorlio, paprastos cistos) – neminėti išvadoje ar viena eilute.
Skyriaus gairės turi pirmenybę; per griežta rekomendacija kenkia tiek, kiek per švelni.

Dažniausi radiniai ir sprendimų medžiai

Radinys	Stebėti nereikia	Stebėti / tirti	Rekomendacijos formuluotė
Plaučių solidus mazgelis	< 6 mm mažos rizikos pacientui; kalcifikuotas / riebalinis; stabilus ≥ 2 m.	6–8 mm: KT 6–12 mėn.; > 8 mm: KT 3 mėn. / PET-KT / biopsija	„Rekomenduojama krūtinės KT kontrolė po [X] mėn. (Fleischner 2017).“
Plaučių subsolidus mazgelis	Matinio stiklo < 6 mm	≥ 6 mm: KT 6–12 mėn. patvirtinti išlikimą, toliau kas 2 m. iki 5 m. (GGN) / kasmet 5 m. (dalinai solidus, solidus komponentas < 6 mm)	Tas pats
Kepenų židinys	Paprasta cista bet kokio dydžio; tipinė hemangioma; < 1 cm hipodensinis mažos rizikos pacientui	≥ 1 cm neapibrėžtas; bet koks židinys onkologiniam / cirozės pacientui; „flash-filling“ su netipiškumais	„Rekomenduojama kepenų MR su hepatospecifine KM.“
Inkstų cistinis darinys	Bosniak I–II	IIF: KT/MR 6, 12 mėn., toliau kasmet iki 5 m.; III–IV: urologas	„Bosniak [X]; rekomenduojama … “
Inkstų solidus darinys	Angiomiolipoma su riebalais < 4 cm (kontrolė kasmet – pagal praktiką)	Kaupiantis be riebalų – urologas; < 1 cm – „per mažas apibūdinti“, kontrolė 6–12 mėn.	„Rekomenduojama urologo konsultacija; inkstų MR / KT su natyvia faze.“
Antinksčių darinys	≤ 10 HU; mielolipoma; stabilus ≥ 1 m.; < 1 cm	> 10 HU 1–4 cm – išplovimo KT / MR; ≥ 4 cm – chirurgas; onkologinis – PET/biopsija	„Rekomenduojama antinksčių protokolo KT (natyvi + 15 min išplovimas) arba MR; hormoninis ištyrimas endokrinologo nuožiūra.“
Kasos cista	—	Beveik visos ≥ 1 cm – MR/MRCP charakterizuoti; toliau pagal ACR 2017 / Fukuoka; nerimą keliantys požymiai – EUS / chirurgas	„Rekomenduojama MR/MRCP kasos cistiniam dariniui charakterizuoti.“
Skydliaukės mazgelis	< 1 cm (< 35 m.) / < 1,5 cm (≥ 35 m.) be įtartinų požymių	≥ 1 / 1,5 cm arba limfadenopatija / invazija	„Rekomenduojama skydliaukės echoskopija.“
Kiaušidės cista	Paprasta ≤ 3 cm pre- / ≤ 1 cm pomenopauzėje	Žr. 7.2 lentelę; bet koks solidus komponentas	„Rekomenduojama ginekologinė echoskopija po [X] mėn.“
Aortos išsiplėtimas	Pilvinė < 3 cm; kylančioji < 4 cm	AAA 3,0–3,9 – 2–3 m.; 4,0–4,9 – 1 m.; 5,0–5,4 – 6 mėn.; ≥ 5,5 – chirurgas. Kylančioji ≥ 4,5 – kasmet; ≥ 5,5 – chirurgas	„Rekomenduojama echoskopinė / KTA kontrolė po [X].“
Blužnies židinys	Cista, kalcifikuota granuloma, < 1 cm be onkologijos	Neapibrėžtas ≥ 1 cm onkologiniam – MR / PET	—
Limfmazgis be aiškios priežasties	Iki slenksčio su riebaliniais vartais	Virš slenksčio arba morfologiškai įtartinas – kontrolė 3 mėn. ar tyrimas pagal kontekstą	„Nespecifinis; rekomenduojama kontrolė po 3 mėn.“
Tulžies pūslės polipas	< 6 mm (echoskopija patvirtina)	6–9 mm – echoskopijos kontrolė; ≥ 10 mm – chirurgas	„Rekomenduojama pilvo echoskopija.“
Slankstelio hemangioma, enostozė, Schmorlio mazgeliai	Visada	—	Neminėti išvadoje arba viena eilute „gerybiniai“
Kepenų steatozė, koronarinės kalcifikacijos, aortos aterosklerozė	—	Aprašyti apraše; išvadoje – trumpai, klinikinei koreliacijai	„Koronarinių arterijų aterosklerozė – kardiologinė rizikos koreliacija.“

Išsamiai

Ką rašyti išvadoje, kai radinys nesusijęs su klinikiniu klausimu. Šaltiniai: ACR incidentalomų dokumentai (kepenys, inkstai, antinksčiai, kasa, skydliaukė, blužnis, limfmazgiai, kraujagyslės), Fleischner 2017, Bosniak 2019, SRU 2019, Fukuoka 2017. Skyriaus gairės turi pirmenybę.

Kritiniai ir skubūs radiniai: kam ir kada skambinti Bazinis

Esmė

Kritiniai (minutės, telefonu): įtampos pneumotoraksas, masyvi PE, A tipo disekacija / plyšusi aneurizma / ekstravazacija, tamponada, pneumoperitoneumas be operacijos, žarnų išemija / uždara kilpa / volvulus, aktyvus kraujavimas, pionefrozė, torsija, nestabilus stuburas su kompresija, intrakranijinis kraujavimas su masės efektu / hidrocefalija.
Skubūs (tą pačią dieną): naujas piktybinis darinys, naujos metastazės, nekomplikuota PE / apendicitas / divertikulitas.
Dokumentuoti: kam, kada, kokiu būdu pranešta.
Pranešimo formuluotė: kas, kur, kiek, ką siūlote.

Raudonos vėliavos ir pradedančiųjų klaidos

Nedelsiant (minutės) – gydančiam gydytojui telefonu

Įtampos pneumotoraksas; masyvi PE su DS perkrova.
Aortos disekacija (A tipo ypač), plyšusi ar gresianti plyšti aneurizma, aktyvi ekstravazacija bet kur.
Perikardo tamponados požymiai.
Pneumoperitoneumas be pooperacinės priežasties; pneumomediastinum su stemplės perforacija.
Žarnų išemija, uždara kilpa, volvulus, vartų venos dujos.
Solidinių organų trauma su aktyviu kraujavimu; hemoperitoneumas nestabiliam pacientui.
Pionefrozė / emfizeminis pielonefritas; emfizeminis cholecistitas; infekuota kasos nekrozė.
Kiaušidės torsija; ektopinio nėštumo įtarimas su hemoperitoneumu.
Nestabilus stuburo lūžis su kanalo kompresija; epidurinis abscesas.
Netikėta KM ekstravazacija į minkštuosius audinius didelio tūrio – pranešti.

Skubiai (tą pačią dieną) ir „netikėti reikšmingi“ radiniai

Naujas įtartinas piktybinis darinys pacientui, siųstam kitu klausimu (plaučių, kasos, inkstų, kiaušidžių, storosios žarnos).
Naujos kepenų ar kaulų metastazės, pakeičiančios gydymo planą.
Neapibrėžti, bet potencialiai reikšmingi radiniai, kuriems reikia tolesnio tyrimo (aprašyti rekomendacijoje ir įsitikinti, kad siuntėjas gaus aprašymą).
Nekomplikuota PE, nekomplikuotas apendicitas / divertikulitas stabiliam pacientui – pranešti pagal skyriaus tvarką.
Dokumentuoti aprašyme: kam, kada, kokiu būdu pranešta.

Pavyzdiniai aprašymai nuo pradžios iki išvados Bazinis

Esmė

Trys pilni aprašymai: onkologinė kontrolė be dinamikos, ūmus pilvas su divertikulitu ir incidentalomomis, KTPA neigiama su širdies nepakankamumu ir skydliaukės mazgu.
Struktūra visur ta pati: antraštė svetainės formatu → organai → išvada su atsakymu pirmu sakiniu → rekomendacijos.
Kopijuokite ir keiskite: kiekvienas sakinys yra atspirties taškas.

Išsamiai

Pavyzdys A. Onkologinė kontrolė be reikšmingos dinamikos

Krūtinės ląstos, pilvo ir dubens KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [data]. Tyrimas atliktas su intraveniniu kontrastavimu portinėje veninėje fazėje, su peroraliniu kontrastavimu. Klinikiniai duomenys: būklė po sigminės žarnos vėžio rezekcijos ([metai]), kontrolinis tyrimas. Lyginant dinamikoje su KT tyrimu Nr. [XXXXX] ([data]).

Krūtinė. Plaučiuose židininių ir infiltracinių pakitimų nėra; dešiniojo plaučio apatinės skilties S9 segmente 4 mm solidus mazgelis, stabilus nuo [data]. Pleuros ertmėse skysčio nėra. Tarpuplaučio ir šaknų limfmazgiai nepadidėję. Širdis nepadidėjusi, koronarinių arterijų kalcinatai. Krūtininė aorta įprasto pločio.

Pilvas. Kepenys nepadidėjusios, židininių pakitimų nėra; II segmente 8 mm paprasta cista, stabili. Tulžies pūslė ir latakai nepakitę. Kasa, blužnis, antinksčiai be pakitimų. Inkstai kontrastą kaupia simetriškai; kairiajame inkste 22 mm paprasta cista (Bosniak I). Būklė po sigminės žarnos rezekcijos su kolorektaline anastomoze: anastomozės srityje sienelės sustorėjimo ar darinio nėra, presakralinė erdvė be sankaupų. Kitos žarnų kilpos nepakitusios. Laisvo skysčio, oro pilvo ertmėje nėra; pilvaplėvė ir taukinė nepakitę. Pilvinė aorta su kalcifikuotomis plokštelėmis, neišplėsta. Pilvo ertmės, retroperitoninio tarpo ir dubens limfmazgiai nepadidėję. Pilvo sienelė be išvaržų.

Dubuo. Šlapimo pūslė, prostata, sėklinės pūslelės nepakitusios. Laisvo skysčio dubenyje nėra.

Kaulai. Destrukcinių pakitimų nėra; stubure degeneraciniai pakitimai.

Išvada. Būklė po sigminės žarnos vėžio rezekcijos – recidyvo ir metastazių požymių nėra. Lyginant su [data] – be reikšmingos dinamikos; stabilus 4 mm plaučių mazgelis (papildomo stebėjimo nereikia), stabilios kepenų ir inksto cistos. Koronarinių arterijų aterosklerozė. Tolesnė kontrolė pagal onkologo planą.

Pavyzdys B. Ūmus pilvas su divertikulitu ir atsitiktiniais radiniais

Pilvo ir dubens KT tyrimas Nr. [XXXXX] / [data]. Tyrimas atliktas su intraveniniu kontrastavimu portinėje veninėje fazėje, be peroralinio kontrastavimo. Klinikiniai duomenys: skausmas kairėje apatinėje pilvo dalyje, karščiavimas, CRB ↑. Ankstesnių KT tyrimų palyginimui nėra.

Pilvas ir dubuo. Sigminėje žarnoje daugybiniai divertikulai; ~7 cm ilgio segmento sienelė sustorėjusi iki 9 mm, perikoliniai riebalai sutankėję, gretimai, mezosigmoje, 28 × 21 mm skysčio sankaupa su kaupiančia sienele (abscesas); laisvo oro pilvo ertmėje nėra, ekstraluminalinių dujų burbuliukų šalia sankaupos nėra. Šlapimo pūslės sienelė greta nepakitusi, dujų pūslėje nėra. Kitos storosios ir plonosios žarnos kilpos nepakitusios, kirmėlinė atauga nepakitusi. Kepenyse VIII segmente 15 mm hipodensinis (18 HU) ryškių kontūrų židinys be kaupimo – paprasta cista. Tulžies pūslė, latakai, kasa, blužnis, antinksčiai be pakitimų. Inkstai kaupia simetriškai; dešiniajame inkste, viduriniame trečdalyje, 3 mm konkrementas be obstrukcijos. Laisvo skysčio pilvo ertmėje nedidelis kiekis mažajame dubenyje. Pilvinė aorta 24 mm su kalcifikuotomis plokštelėmis. Limfmazgiai nepadidėję. Gimda su 30 mm intramuraline kalcifikuota mioma; priedai be darinių. Kaulų struktūrose destrukcinių pakitimų nėra.

Išvada. Sigminės žarnos ūminis divertikulitas, komplikuotas 28 mm mezosigmos abscesu (modifikuota Hinchey Ib); laisvo oro ir peritonito požymių nėra. Rekomenduojama kolonoskopija po uždegimo rezoliucijos (~6 sav.) navikui atmesti. Atsitiktiniai radiniai: paprasta kepenų cista, neobstrukcinis 3 mm dešiniojo inksto konkrementas, gimdos mioma – gerybiniai, stebėti nereikia.

Pavyzdys C. Krūtinės KT: PE klausimas, atsakymas neigiamas, kitas reikšmingas radinys

Krūtinės ląstos KT angiografija (plaučių arterijų) Nr. [XXXXX] / [data]. Tyrimas atliktas su intraveniniu kontrastavimu plaučių arterijų fazėje; kontrastavimo kokybė gera (plaučių arterijos kamiene ~380 HU). Klinikiniai duomenys: dusulys, D-dimerai ↑. Ankstesnių tyrimų palyginimui nėra.

Plaučių arterijų kamiene, dešinėje ir kairėje plaučių arterijose, skiltinėse, segmentinėse ir subsegmentinėse šakose pripildymo defektų nėra. Plaučių arterijos kamienas 27 mm. Dešinysis skilvelis nepadidėjęs. Dešinėje pleuros ertmėje vidutinis laisvo skysčio kiekis (sluoksnis iki 35 mm, 8 HU) su apatinės skilties kompresine atelektaze; kairėje – nedidelis kiekis. Širdis padidėjusi (kairysis prieširdis 52 mm), perikarde nedidelis skysčio kiekis. Plaučiuose abipus tarpskiltelinių pertvarų sustorėjimas ir perihiliniai matinio stiklo tipo sutankėjimai. Tarpuplaučio limfmazgiai iki 11 mm (4R, 7), lygių kontūrų. Krūtininė aorta įprasto pločio, sienelėse kalcinatai. Skydliaukės kairėje skiltyje 17 mm hipodensinis mazgelis. Kaulų struktūrose destrukcinių pakitimų nėra.

Išvada. Plaučių arterijų tromboembolijos požymių nėra. Kardiomegalija, dvipusis pleuros skystis, intersticinė plaučių edema ir nedidelis perikardo skystis – vaizdas atitinka dekompensuotą širdies nepakankamumą; ribinio dydžio tarpuplaučio limfmazgiai šiame kontekste tikėtinai reaktyvūs, kontrolė po gydymo. Atsitiktinis radinys: 17 mm skydliaukės kairės skilties mazgelis – rekomenduojama skydliaukės echoskopija.

Šakotas mokymosi planas

Kamienas privalomas visiems; po jo pasirenkate šaką pagal tai, kokių tyrimų jums teks daugiausia per artimiausius mėnesius. Kiekviena šaka turi „vartus“ – sąlygą, kurią įvykdę galite eiti toliau. Skaičiai (kiek tyrimų peržiūrėti) yra orientaciniai: tikslas ne skaičius, o tai, kad seka taptų automatinė.

Kamienas (1–2 savaitės): technika ir kalba

Perskaityti: I dalį visą, II dalį visą, 1.7 seką išmokti mintinai.
Praktika: 20 normalių arba beveik normalių krūtinės–pilvo–dubens tyrimų peržiūrėti pagal 1.7 seką, kiekvienam surašyti aprašymą pagal 2.6 šabloną ir palyginti su pasirašytu aprašymu. Užsirašyti, ką praleidote.
Užduotis: kiekvienam tyrimui įvardyti fazes ir pasakyti, kokių radinių jose nematytumėte (1.4 lentelė).
Prie monitoriaus: išmokti perjungti langus klavišais, MPR, MIP, kurti ROI, matuoti trimis ašimis.

Vartai: gebate be užrašų išvardyti peržiūros seką, pasakyti, kodėl reikia natyvios fazės antinksčių dariniui ir arterinės – HCC, ir parašyti normalų aprašymą per 10 minučių.

Šaka A. Skubiosios pagalbos pilvo KT (3–4 savaitės)

Skaityti: 6.8 (virškinamasis traktas) ir jo du medžiai, 6.9 (skystis, oras), 6.2 (cholecistitas, latakai), 6.3 (pankreatitas), 6.6–6.7 (urolitiazė, pielonefritas), 6.11 (išvaržos), 7.2 (torsija, TOA).
Praktika: 15 apendicito klausimų (pusė neigiamų – išmokti rasti normalų apendiksą), 10 SBO, 10 divertikulitų, 10 urolitiazių natyvių, 5 pankreatitai, 5 cholecistitai.
Užduotis: kiekvienam SBO užpildyti keturis punktus – laipsnis, lygis, priežastis, išemija; kiekvienam laisvam skysčiui – HU.
Kritiniai radiniai (9.2): išmokti, kuriuos praneštumėte telefonu, ir treniruotis pranešimo formuluotę (kas, kur, kiek, ką siūlote).

Vartai: randate apendiksą ≥ 90 % tyrimų; SBO apraše visada yra išemijos ir uždaros kilpos vertinimas; laisvą orą ieškote plaučių lange automatiškai.

Šaka B. Onkologinė KT (4–6 savaitės)

Skaityti: 6.1 (kepenų raštai pagal fazes, medis), 6.3 (kasos navikai, cistos), 6.5 (antinksčiai), 6.6 (Bosniak, RCC), 6.10 (limfmazgių slenksčiai), 5.1 (Fleischner), 5.3 (tarpuplaučio stotys), 7.4 (metastazės kauluose), 2.3 (RECIST), 9.1 (incidentalomos).
Praktika: 20 kontrolinių onkologinių tyrimų su palyginimu – matuoti tas pačias pažaidas tose pačiose serijose; 10 kepenų daugiafazių tyrimų – kiekvieną židinį apibūdinti keturiose fazėse; 10 kasos protokolų – kraujagyslių kontaktas laipsniais.
Užduotis: parašyti 5 išvadas su RECIST 1.1 sakiniu; kiekvieną incidentalomą užbaigti rekomendacija su gaire.

Vartai: gebate iš fazių rašto pavadinti hemangiomą, FNH, HCC, hipovaskulinę metastazę; Bosniak ir antinksčių išplovimą skaičiuojate be lentelės; išvadoje nėra pakartoto aprašo.

Šaka C. Krūtinės KT (3–4 savaitės)

Skaityti: 5.1–5.5 visas, 1.5 (MIP/MinIP), 1.6 (KTPA artefaktai).
Praktika: 20 KTPA (pusė neigiamų – išmokti atskirti artefaktus ir nesusimaišiusį kraują), 15 tyrimų su mazgeliais – matuoti ploname pjūvyje ir priskirti Fleischner kategoriją, 10 intersticinių ligų – įvardyti raštą (UIP / NSIP / kita) ir pasiskirstymą, 10 pleuros skysčių – tankis, apkapsuliavimas.
Užduotis: tarpuplaučio limfmazgius aprašyti stotimis; aortą matuoti statmenai ašiai keturiose vietose.

Vartai: Fleischner rekomendaciją pateikiate teisingai 10 iš 10 atvejų; KTPA aprašote lygiu ir DS perkrova; emfizemą ir bronchektazes apibūdinate tipu ir išplitimu.

Šaka D. Trauma (2–3 savaitės, po A šakos)

Skaityti: 1.4 (politraumos protokolas, fazių logika ekstravazacijai vs pseudoaneurizmai), 6.4 (blužnis, AAST), 6.1 (kepenų trauma), 6.6 (inkstų trauma, urinoma – ekskrecinė fazė), 5.2 (hemotoraksas, pneumotoraksas), 5.4 (aortos pažeidimas), 7.4 (šonkauliai, stuburas, dubens žiedas), 5.5 (diafragmos plyšimas).
Praktika: 15 politraumos tyrimų pagal fiksuotą seką (kraujagyslės → solidiniai organai → tuščiaviduriai → kaulai → minkštieji audiniai); kiekvienam – laisvo skysčio HU ir aktyvios ekstravazacijos paieška abiejose fazėse.
Užduotis: solidinių organų pažeidimus klasifikuoti AAST; dubens lūžius – Young-Burgess.

Vartai: atskiriate aktyvią ekstravazaciją nuo pseudoaneurizmos pagal fazių elgesį; traumos apraše visada yra neigiami radiniai (aorta, solidiniai organai, laisvas oras, stuburas).

Šaka E. Galva ir kaklas – skubi neuroradiologija (3 savaitės)

Skaityti: 3.1–3.5 (galva), 4.1–4.3 ir 4.6–4.7 (kaklas, kraujagyslės, stuburas), 8.3 (prietaisai).
Praktika: 30 skubių galvos KT (pusė normalių – išmokti trijų langų peržiūrą ir palyginimą pusrutulis prieš pusrutulį), 10 insultų su KTA (ASPECTS, LVO), 10 kraujavimų (tipas, tūris ABC/2, poslinkis mm), 10 kaklinės stuburo dalies traumų (linijos, C0–C2, C7–Th1), 5 kaklo abscesai.
Užduotis: kiekvienam kraujavimui – tūris ir poslinkis skaičiais; kiekvienam insultui – sakinys apie kraujavimą ir ASPECTS.

Vartai: subduralinį langą jungiate automatiškai; kraujavimo tipą pavadinate pagal formą ir vietą; hidrocefaliją skiriate nuo atrofijos; kaklo limfmazgius aprašote lygiais.

Po šakų: konsolidacija (nuolat)

Kas savaitę – 5 tyrimai „aklai“: parašyti aprašymą prieš skaitant pasirašytą; suskaičiuoti praleistus radinius pagal tipą (suvokimo vs interpretacijos).
Kas mėnesį – peržiūrėti 9.1 lentelę ir savo praleistų incidentalomų sąrašą; atnaujinti gido pastabas skyriaus susitarimais.
Pažengusiam: 1.2–1.3 (dozė, farmakokinetika, dual-energy), LI-RADS, Fukuoka pilnas tekstas, ACR baltosios knygos originalai, Radiopaedia atitinkami straipsniai kiekvienam organui.

Įrankis: normalaus aprašymo konstruktorius

Slenksčiai pagal ACR, Fleischner, Bosniak, SRU, AAST gaires; suderinkite su skyriaus praktika.

Kompiuterinė Tomografija

Naujienos

Kaip naudotis programa

GE CT Perfusion 4D naudotojo vadovas

Anatominė struktūra

Šablonas

Stuburo KT aprašymo generatorius

Tyrimo duomenys

Pakitimų matrica

Segmentai (tarpslanksteliniai diskai, sąnariai, stuburo kanalas)

Slanksteliai (kūnai)

Papildomi radiniai

Variantai / anomalijos

Mano aprašymas priešIšvalyti

Pataisytas aprašymas poIšvalyti

Nustatymai

Kas pakeistaKopijuoti sąrašą

Palyginimas sakinys po sakinioSujungtaGreta

Krūtinė, pilvas ir dubuo

Anatominė struktūra

Šablonas

Įžanga

Svarbi pastaba apie skaičius

Technika: kaip atsiranda KT vaizdas ir kodėl fazės svarbu

Slopinimas, Hounsfieldo vienetai ir langai Bazinis

Esmė

Langai: tą patį duomenų rinkinį rodome skirtingai

Kada HU matavimas apgauna

Skenavimo parametrai ir dozė Pažengęs

Esmė

Intraveninė kontrastinė medžiaga: farmakokinetika, kurią reikia jausti Pažengęs

Esmė

Kas lemia, kada ir kur kontrastas atsiduria

Saugumas, kurį rezidentas turi žinoti Bazinis

Peroralinė ir rektalinė KM

Fazės: kas matoma, kas prarandama Bazinis

Esmė

Kombinuoti ir specialūs protokolai Pažengęs

Rekonstrukcijos: kada kokią atsidaryti Bazinis

Esmė

Peržiūros taisyklė

Artefaktai ir pseudopatologija Bazinis

Esmė

Pseudopatologija, kurią pradedantieji aprašo kaip ligą

Sisteminė peržiūra: seka, kurios nekeičiate Bazinis

Esmė

Aprašymo rašymas: nuo vaizdo iki sakinio

Struktūra Bazinis

Esmė

Antraštės šablonas (svetainės formatas)

Kalba: kas skiria gerą sakinį nuo blogo Bazinis

Esmė

Matavimų ir terminų susitarimai Bazinis

Esmė

Kaip matuoti

Terminai, kurie reiškia konkrečius dalykus

Išvada: kaip ją konstruoti Bazinis

Esmė

Išvadų formuluotės

Dažniausios pradedančiųjų klaidos Bazinis

Esmė

Suvokimo klaidos (nepamatė)

Interpretacijos ir rašymo klaidos

Kontrolinis sąrašas prieš pasirašant

Pilnas normalaus krūtinės–pilvo–dubens KT aprašymo šablonas Bazinis

Esmė

I. Galva

1.1 Galvos KT anatomija, technika ir peržiūros seka Bazinis

Esmė

Ką vertinti

Kaip aprašyti (normalus tyrimas)

Pradedančiųjų klaidos

1.2 Ūminis išeminis insultas Bazinis

Esmė

Kaip aprašyti

Raudonos vėliavos

Pradedančiųjų klaidos

1.3 Intrakranijinis kraujavimas Bazinis

Esmė

Dažniausi radiniai

Mano aprašymas prieš

Pataisytas aprašymas po

Kas pakeista

Palyginimas sakinys po sakinio